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pbc和psc诊断和治疗共识会计学第1页/共46页原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊治共识 （2015）安徽省感染病学会暨肝病学分会第2页/共46页原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC定义PBC诊治推荐意见原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis, PBC） 是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景及环境等因素相互作用所导致的异常自身免疫反应有关。 PBC见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化；血清抗线粒体抗体（antimitochondrial antibody,AMA）阳性，特别是 AMA-M2亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。 目前，熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acids，UDCA)仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。第3页/共46页原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC定义PBC诊治推荐意见分期 PBC的基本病理改变为肝内100μｍ的小胆管的非化脓性破坏性炎症，导致小胆管进行性减少，进而发生肝内胆汁淤积、肝纤维化，最终可发展至肝硬化。Ludwig等将 PBC分为4期：I期：胆管炎期II期：汇管区周围炎期III期：进行性纤维化期IIII期：肝硬化期第4页/共46页原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC定义推荐意见PBC诊治诊断诊断要点：（1）以中年女性为主，其主要临床表现为乏力、皮肤瘙痒、黄疸、骨质疏松和脂溶性维生素缺乏， 可伴有多种自身免疫性疾病，但也有很多患者无明显临床症状。（2）生物化学检查：ALP、GGT明显升高最常见；ALT 、AST可轻度升高，通常为2~4×ULN。（3）免疫学检查：免疫球蛋白升高以 IgM 为主，AMA阳性是最具诊断价值的实验室检查，其中以 第2型（AMA-M2）最具特异性。 （4）影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的超声检查；超声提示胆管系统正常且 AMA阳性的患者，可诊断 PBC。（5）肝活组织病理学检查：AMA阴性者，需进行肝活组织病理学检查才能确定诊断。第5页/共46页原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC定义推荐意见PBC诊治PBC的治疗基础治疗 目前 UDCA 是目前唯一被国际指南均推荐用于治疗PBC的药物。 其主要作用机制为促进胆汁分泌、抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，因而保护胆管细胞和肝细胞。 推荐剂量为 13~15mg·kg-1·d-1，分次或1次顿服。 如果同时应用消胆胺，二者应间隔 4h以上。研究表明小剂量 UDCA （≤10mg·kg-1·d-1）对PBC 疗效较差，而大剂量UDCA （≥ 20mg·kg-1·d-1 ）也并未显示出更好的额疗效。第6页/共46页原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC定义推荐意见PBC诊治观察UDCA对PBC患者自然病程的影响， 入组262例患者，治疗剂量13-15mg/kg/d，平均疗程8年（1-22年），对患者的病理组织学进程，死亡率，接受原位肝移植的情况等进行分析。结论：早期使用UDCA进行治疗可以明显改善PBC患者的生存率。Corpechot et al., The effect of ursodeoxycholic acid therapy on the natural course of primary biliary cirrhosis[J]. Gastroenterology. 2005; 128(2):297-303第7页/共46页原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC定义推荐意见PBC诊治PBC的治疗对UDCA生物化学应答欠佳的PBC的治疗 对UDCA生物化学应答欠佳的患者，目前尚无统一治疗方案。 已有多项研究探索了对应答欠佳患者的治疗方法，包括甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、他汀类药物、水飞蓟素和大剂量UDCA等，但其疗效均尚未经大样本随机对照临床研究证实。布地奈德、贝特类降脂药及新药 6-乙基鹅去氧胆酸即奥贝胆酸（obeticholic acid,OCA）在临床研究中显示出一定疗效，可考虑用于这一类患者的治疗，但长期疗效仍需进一步验证。对其他免疫抑制剂 由于 PBC 的发病机制可能与自身免疫有关，故有多项临床试验探索了免疫抑制剂的疗效，如肾上腺皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素Ａ等。 但研究结果显示，免疫抑制剂对 PBC的疗效并不确定，且可能存在药物不良反应。 第8页/共46页原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC定义推荐意见PBC诊治通过5个国家7个中心88例患者，观察UDCA单用，及联合免疫抑制剂治疗重度肝炎患者的疗效。结论：对UDCA治疗无应答且伴有重度界面性肝炎的患者，UDCA和免疫抑制剂联合治疗