2岁l0个月—3岁儿童的发展评估表.doc

2岁l0个月—3岁儿童的发展评估表 （人口开端专用，请在专业技术人员指导下使用） 会员编号 宝宝姓名： 性别： 出生日期： 年龄： 本次评估日期 顺产 剖腹产 系第 次检查 一、体格发育（T）：总分20分，得分_______分，得分比_______ Tl身长(cm) (1)男98.7—102.5，女97.6—101.4 12分 (2)男94.9—98.6，女93.9—97.5 10分 (3)男91.1—94.8，女90.2—93.8 6分 (4)男87.3—91.0，女86.5—90.1 4分 T2体重(kg) (1)男16.4—18.3，女16.1—18.0 12分 (2)男14.6—16.3，女14.1—16.0 10分 (3)男13.0—14.5，女12.6—14.0 6分 (4)男11.4—12.9，女11.2—12.5 4分 二、大运动（D）：总分30分，得分_______分，得分比_______ D1走平衡木 (1)来回2次，顺利通过 12分 (3)掉下来1次 6分 (2)转身需扶，顺利通过 10分 (4)需扶持才能走 4分 D2单足连续跳 (1)连续跳5次 12分 (3)连续跳3次 6分 (2)连续跳4次 10分 (4)连续跳 ≤2次 4分 D3跟尖步走直线 (1)跟尖步走4m 12分 (3)跟尖离开＞3cm 6分 (2)跟尖重叠＞3cm或出线2次10分 (4)多次出线或重叠、离开 0分 三、精细动作（J）：总分30分，得分______分，得分比_________ J1画正方形、三角形 (1)都封口，正方形2个直角12分 (3) 长方形封口，无直角 6分 (2)都封口，正方形1个直角10分 (4) 不封口 0分 J2用剪刀剪纸 (1)会拿剪刀，剪下一条纸条12分 (3)会拿剪刀，剪不开纸条 6分 (2)会拿剪刀，剪一个小口 10分 (4)不会 0分 J3用刀切开泥塑块 (1)会拿刀，切断泥塑 12分 (3)会拿刀，不会切 6分 (2)会拿刀，有切口泥塑不断10分 (4)不会拿刀 0分 四、语言能力（Y）：总分30分，得分_______分，得分比_______ Y1看图讲话 (1)一句形容词?代词?物件名 12分 (2)一句形容词?物件名 10分 (3) 物件名 6分 (4)2个字以下 4分 Y2反义词配对 (1)3个反义词 12分 (3)1个反义词 6分 (2)2个反义词 10分 (4)不会 0分 Y3重复3位数(472) (1)对3位 12分 (3)对1位 6分 (2)对2位 10分 (4)不会 0分 五、认知能力（R）：总分30分，得分______分，得分比________ R1取物点数 (1)数对5个 12分 (3)数对3个 6分 (2)数对4个 10分 (4)数对≤2个 4分 R2插彩色圆根 (1)按高低、颜色插3排 12分 (3)按高低、颜色插l排 6分 (2)按高低、颜色插2排 10分 (4)不会 0分 R3知道自己性别 (1)知道 10分 (2)不知道 0分 六、行为能力（X）：总分30分，得分_______分，得分比________ Xl穿衣能分清前后、正反和种纽扣 (1)3项都会 12分 (3)会1项 6分 (2)会2项 10分 (4)穿不上乱套 4分 X2做日常事情(摆1只碗，一双筷，一把匙