劳动者常见癌症筛查知情同意书（模板）、劳动者常见癌症风险评估问卷.pdfVIP

附 录 A （资料性） 劳动者常见癌症筛查知情同意书（模板） 筛查目的及意义： 癌症是中国居民的主要死因之一，严重影响着劳动者的生命健康和生活质量。筛查可以早期发现癌 症和癌前病变，并通过早期诊断和早期治疗，降低癌症的死亡率，提高生存率和生活质量，且能提升劳 动者的劳动力，节省医疗资源和社会资源。 筛查内容和流程： 癌症筛查主要针对中国人群九种常见的可防可控的癌症 （肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、 女性乳腺癌、宫颈癌、甲状腺癌、男性前列腺癌）开展。首先要填写《劳动者常见癌症风险评估问卷》， 然后根据评估结果邀请您参加相应的癌症筛查项目。如果筛查发现任何异常，将建议您前往专业医疗机 构进一步确诊和治疗。同时，也将建议您遵循医嘱进行必要的随访与复查。 癌症筛查的主要方法如下： 肺癌：低剂量螺旋CT 女性乳腺癌：乳腺超声、乳腺X 线摄影检查 食管癌：上消化道内镜 胃癌：上消化道内镜 结直肠癌：免疫法粪便潜血检测（FIT）、粪便DNA 检测、结肠镜 肝癌：腹部超声、甲胎蛋白（AFP）检测 宫颈癌：人乳头瘤病毒（HPV）检测、细胞学检查 甲状腺癌：甲状腺超声 前列腺癌：血清前列腺特异性抗原（PSA）检测 参加筛查可能获得的益处： 通过筛查，您有可能被提前发现患有某些疾病，包括癌症或癌前病变，这样就可以得到早期诊断和 早期治疗的机会，从而增加治愈率，提高生存率，改善生活质量，减少癌症发生及因癌症导致的死亡。 参加筛查可能存在的风险： 1、风险评估结果仅提示患癌风险的高低，作为后续检查的推荐依据，不代表实际患癌情况。请您 在专业医疗人员的指导和解读下，根据评估结果参加后续筛查流程。 2、筛查不是诊断，如果筛查提示有异常情况发生，需要前往专业医疗机构进一步确诊。任何临床 检查手段都无法做到百分之百准确，如筛查结果无异常，也不能保证您没有所筛查的疾病。请您保持健 康生活方式、定期筛查或复诊。 3、部分影像学检查（如低剂量螺旋CT、乳腺X 线摄影检查）对身体有一定辐射，但剂量较低，单 次或长时间内多次检查对人体不会产生太大影响。侵入性检查（如胃镜、肠镜）在操作过程中可能发生 出血和药物反应（如碘过敏）等并发症，对这些情况医生会进行预防，即使发生也会及时处理。请在检 查前与医生进行充分沟通，详细了解检查的注意事项。 保密原则： 您的所有信息（流行病学信息、筛查信息、随访信息等），我们都会为您保密。信息将由专人负责 保管和录入。 13 自愿原则： 您参加本次筛查完全是自愿的。在筛查的任何阶段，您都有权利随时中止。 自我声明： 我已阅读本知情同意书，理解全部相关情况，一些问题已经同工作人员进行了讨论并得到满意答复， 我同意进行常见癌症筛查。 参加人签字： 日期： 年 月 日 工作人员声明： 我已经向调查对象宣传和解释了这份知情同意书，他/她已经理解并同意参加本项目。 工作人员签字： 日期： 年 月 日 14 附 录 B （资料性） 劳 动 者 常 见 癌 症 风 险 评 估 问 卷 一、基本信息 1.1 姓名： ____________________ 1.2 性别：1.男 2.女 |___| 1.3 出生日期：|___ |___ |___ |___ |年|___ |___ |月|___ |___ |日（请填写阳历生日） 1.4 民族：1. 汉族 2. 蒙古族 3. 回族 4. 满族 5. 壮族 6. 维吾尔族 7. 其他，请注明 _______ |___| 1.5 身份证：|___ |___ |___ |___ |___ |___ |___ |___ |___ |___ |