企业安全生产标准化自评报告、定级评审申请书、现场评审报告、“渝快办”平台申办操作指南.docxVIP

— 14 — 附件1 企业安全生产标准化 自评报告 企业名称（盖章） 行 业 专 业 自评得分 自评等级 自评日期 年 月 日 是否在企业内部公示 □是 □否 是否申请定级 □是 □否 申请等级 □一级 □二级 □三级 PAGE 3 — 15 — 基本情况 企业名称 住 所 类 型 安全管理机构 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 企业安全生产标准化工作组主要成员 姓 名 所在部门及职务/职称 电 话 备 注 组长 成员 自评总结 1.企业概况。 2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。 3.企业安全生产标准化工作取得成效。 4.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况（需另附自评打分表）。 5.企业主要负责人承诺书（需签字附承诺书，申请定级的企业提交）。 — 16 — — 13 — 自评报告填写说明 1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。 2.所属行业：主要包括冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。 3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的水泥专业等。 4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产损失等，申请一级企业定级还需提供损失工作日、千人死亡率、千人重伤率、伤害频率、伤害严重率等数据。 6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附表。 7.企业主要负责人承诺书内容应当符合定级办法第十条定级程序的要求。 PAGE 3 — 17 — 附件2 企业安全生产标准化 评 审 申 请 书 企业名称（盖章） 行 业 专 业 自评得分 申请评定等级： 自评日期 年 月 日 是否在企业内部公示：□是 □否 — 18 — — 17 — 基本情况 企业名称 地 址 企业性质 □国有 □集体 □民营 □合资 □独资 □其它 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 主要产品 厂房面积 平方米 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 建设项目安全设施“三同时”情况 □预评价□设施设计□验收评价□现状评价□无 申请等级 □一级 □二级 □三级 本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 已取得标准化等级的企业每年开展自评情况：□开展 □未开展 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 企业主要设施设备种类名录及数量（可另附页）： 近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况： — 18 — — 19 — 自评扣分项目汇总（需另附自评打分表）： — 20 — — 19 — 评审申请表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?（需另附营业执照复印件） 2.标准化建设中是否邀请技术服务单位或外部专家协助? □是 请列明服务机构或外部专家姓名 □否 请列明本单位创建小组主要人员 3.企业自评得分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 5.当地应急部门/上级主管单位/在渝集团公司意见（仅一、二级标准化企业申请用）： 分管领导（签名）： （单位盖章） 年 月 日 6.市级应急部门意见（仅一级标准化企业申请用）： 部