北京市公共场所卫生许可证申请表（新办延续变更）、行政审批告知承诺书.docxVIP

2 - 1 - 附件：1.北京市公共场所卫生许可证申请表（新办） 2.行政审批告知承诺书（《公共场所卫生许可》新办） 3.北京市公共场所卫生许可证申请表（延续） 4.行政审批告知承诺书（《公共场所卫生许可》延续） 5.北京市公共场所卫生许可证申请表（变更） 6.行政审批告知承诺书（《公共场所卫生许可》变更-减少许可项目） 7.公共场所卫生行政许可依法撤销程序 附件1 北京市公共场所卫生许可证申请表 （新办） 单位名称 经营地址 联系电话 填表日期 年 月 日 北京市卫生健康委员会制 申请人须知 申请人须提供下列资料： （一）《公共场所卫生许可证申请表（新办）》； （二）行政审批告知承诺书（《公共场所卫生许可证》新办）； （三）主体资格凭证复印件（能够通过政府部门间信息共享或通过电子证照获取信息的，可免于提交） （四）法定代表人（或负责人）身份证复印件（能够通过政府部门间信息共享获取的，可免于提交）；非法定代表人（或负责人）本人办理的，还需提供授权委托书及受委托人身份证复印件（能够通过政府部门间信息共享或电子证照获取信息的，可免于提交）； （五）所申办公共场所卫生设施平面布局图； （六）所申办公共场所一年内的卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告；所提供的卫生检测或评价报告的结果应符合相应的国家标准、规范的要求； （七）经营场所属于地下空间的，需提供相关部门出具的地下空间使用许可或备案情况证明性文件复印件（按政策要求，无需取得使用许可或备案证明性文件的除外）。 公共场所经营单位基本情况 申请人名称 经营地址 统一社会信用代码 所属街道（镇） 法定代表人/负责人姓名及联系电话 法定代表人（负责人）身份证号 经营总面积(m2) 从业人数 经办人 姓名 联系电话 经 营 范 围 （1）旅店/宾馆（ ）、乡村民宿（ ） （2）公共浴室（ ）、理发店（）免洗快剪（ ）、美容店（ ） （3）影剧院（ ）、录像厅（室）（ ）、游艺厅（室）（ ）、舞厅（包括卡拉OK歌厅）（ ）、音乐厅（ ） （4）游泳场（馆）（ ） （5）展览馆（ ）、博物馆（ ）、美术馆（ ）、图书馆（ ） （6）商场（店）（ ）、书店（ ） （7）候车（机、船）室（ ） 备 注 法定代表人（负责人）（签章）: 年 月 日 公共场所经营单位卫生设施、公共用具情况 通风方式 □集中式空调系统 □其它通风方式： 饮用水类别 集中式供水（□市政直供/□自备井） 二次供水（□有/□无） 卫生设施 设备情况 旅店业：客房数（）；清洗消毒间（有/无）；专用消毒间数（）清洗消毒池数量（ ）；消毒柜（有/无）；独立储藏间（有/无）；独立布草间（有/无） 文化娱乐场所：清洗消毒间（有/无）；清洗消毒池数量（ ）；消毒柜（有/无）；公共卫生间（有/无） 公共浴室：浴池（有/无）；清洗消毒间（有/无）；清洗消毒池数量（ ）；（是/否）分设男、女淋浴区；储藏间（有/无）；休息室（有/无）；更衣室（有/无）；公共卫生间（有/无）；消毒剂专用库房（有/无）；水处理机房（有/无） 美容美发：清洗消毒间（区）（有/无）；清洗消毒池数量（ ）；消毒柜（有/无）；洗发设备（有/无）；储藏间（区）（有/无）；更衣室（柜）（有/无）；烫、染发专间（工作区）（有/无） 游泳场所：清洗消毒间（有/无）；清洗消毒池数量（ ）；更衣室（有/无）；（是/否）分设男、女淋浴区；浸脚消毒池（有/无）、长宽深规格（ ）；公共卫生间（有/无）；游泳池水处理设施（有/无）；消毒剂专用库房（有/无）；水处理机房（有/无） 商场/书店、候车（机、船）室：公共卫生间（有/无） 公共用具 情况 公共用具种类： 棉织品洗涤方式： □外送清洗：外送单位名称： □自行清洗 □一次性 消毒方式： 物理消毒：煮沸（ ） 蒸汽（ ） 紫外线（ ） 红外线（ ） 臭氧（ ） 化学消毒：药物名称： 其他方式：