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本科生创新创业学分认定申请表
（20××～20××学年度第×学期）
教学单位：
姓 名
学 号
性 别
专 业
年 级
班 级
创新创业学分申请依据
创新创业学分
所属类别*
具体成果名称
成果获得时间
本人
申 请
学分值
申请学分总计
学生签名
辅导员（班主任）
签名
评定小组核定学分数
经评定小组审核认定，获得的创新创业学分数为：
_______________学分
组长签名：
年 月 日
教学单位
认定意见
负责人签名（教学单位公章）
年 月 日
注：①此表首先由学生填写并签名，且需附相关证明材料复印件（证明材料原件经教学单位审核后退还学生本人妥善保管）；②教学单位收集汇总后集中进行学分认定。③创新创业学分所属类别指：学科竞赛、科研活动、发明创造、创新创业、文体竞赛、等级证书及职业技能证书等。
附件3： 本科生创新创业学分分学期统计表
（20××～20××学年度第×学期）
教学单位：（公章） 班级：
序号
学号
姓名
申报创新创业学分类别及认定学分数
合计
学分数
学科竞赛
科研活动
发明创造
创新创业
文体竞赛
等级证书
职业技能证书
其他
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填报人（签字）： 复核人（签字）
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