颅脑外伤的麻醉.pptxVIP

会计学1颅脑外伤的麻醉 一、颅脑外伤定义和分类 定义：颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic?brain?injury，TBI），指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。 分类：（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤?。第1页/共23页 （2）继发性颅脑外伤 ：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。第2页/共23页 相关生理概念脑代谢（CMRO2）脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的20% ；脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差；脑代谢率增加，脑血流与之相应增加 。脑血流（CBF）脑血流占心输出量的12﹪ ～ 15﹪；脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；第3页/共23页 相关生理概念脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50∽150 mmHg 范围时,脑血流可保持相对恒定；缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s。颅内压（ICP）颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压升高；正常值为70～200mm H2O。第4页/共23页 颅脑外伤的病理生理1、中枢系统?在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。第5页/共23页 颅脑外伤的病理生理2、循环系统? 由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、ST段、QR间期等异常表现。第6页/共23页 颅脑外伤的病理生理3、呼吸系统? 颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和返流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。4、体温? 发热可进一步加重脑损伤。第7页/共23页 术前评估1、神经系统评估：（1）Glasgow昏迷评分法（Glasgow? Coma? Sale,? GCS ）：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见性。根据Glasgow评分，TBI可分为：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～12；轻度，GCS=13～14；正常，GCS=15。（2）瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。2、其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔内出血等。3、全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标包括：血压、呼吸氧合、出血、电解质、血糖、酸碱平衡、体温等4、气道评估：重点评估有无颈椎损伤第8页/共23页 气道管理GCS评分＜8的重度TBI患者必须立即行气笾插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP。对于轻度或中度的TBI患者，若患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时，也可能需要气管插管。气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题，增加了建立气道期间反流误吸、颈椎损伤、通气或插管失败的风险。快速顺序诱导：所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”，约10%患者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick手法，在诱导用药与气管插管之间避免任何通气，从而在最大程度上防止因正压通气使气体进入患者胃内而引起的反流误吸。如患者氧饱和度的快速下降，麻醉医生可以在诱导阶段进行正压通气，以确保患者的氧合。第9页/共23页 气道管理对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者，可考虑使用纤维支气管镜或光棒