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学生自主顶岗实习承诺书
经学生本人申请,学生家长同意,学生所在系(部)审核,批准____________ 系
( 部)______________________ 班同学到___________________________ 单位进行为期
(________ )周的自主实习。为明确责任、避免纠纷,经学生所在系(部)、学生本人
及家长共同协商,三方自愿达成如下承诺:
第一条 学生本人及家长保证所提交的《亳州师范高等专科学校学生自主实习申请
审批表》中,学生信息、实习单位信息、实习内容安排等所填写信息真实可靠,并保证
在上述单位自主实习。如有不实,本人愿意承担一切后果。
第二条 学生本人保证在自主实习期间,按《亳州师范高等专科学校学生管理规
定》、《亳州师范高等专科学校实践教学管理办法 (试行)》(校教字[2012]35 号)、《亳州
师范高等专科学校顶岗(毕业)实习管理办法(试行)》(校教字[2012]37 号)和《亳州
师范高等专科学校教育实习规定(修订)》(校教字[2012]33 号)的规定严格规范自己的
行为;保证遵守实习所在单位的工作制度、安全制度、操作规程、保密制度及其它各项
规章制度。认真实习,安全生产。不从事与实习工作无关,有损学校、实习单位形象的
活动。
第三条 学生本人、学生家长承诺对学生本人在自主实习期间的人身财产安全和一
切的行为及其产生的后果负完全责任,并与学校或本系(部)无关。
第四条 学生本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通,经常与家长、校内指导教
师及辅导员保持联系。不论何种原因,一旦中止实习,保证及时返校办理相关手续。保
证按时返校。
第五条 学校按相关规定给学生购买自主实习期间人身意外伤害保险。
第六条 本承诺书由学生本人、学生家长签字同意及学生所在系盖章后方可生效。
第七条 本承诺书一式两份,学生所在系及学生本人各执一份。
学生联系电话: 学生家长联系电话:
学生本人(签字): 年 月 日
学生家长(签字): 年 月 日
学生所在系主任(签字): 年 月 日
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