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基本医疗保险转诊转院申请单（普通）
姓 名 性别 年龄 电话
科 别 床号 单位
病历摘要： 科室会诊意见：
目前诊断：
转诊原因：
转往医院：
科主任签名：
床位医师：
年 日 年 日
参保单位意见：
年 日
鉴定小组意见：
年 日
医保中心意见： 复查审批： 复查审批：
年 日 年 日
复查审批： 复查审批：
年 日 年 日
转诊须知
【注意】请转诊人员仔细阅读以下全部内容，签字后即表示自愿接受本转诊须知所有内容。
1、转诊流程：（1）领取转诊单；（2）由经治科室床位医生填写病情、转诊原因及目的医院，
科主任填写会诊意见；（3）本人所在单位盖章同意后，于每周二下午三点到市医院医保办公室集
中办理审批手续。
2、办理转诊审批手续时，应本人到场并携带病历、医保手册，因身体原因确实不能到场的，
应由家属代为陈述病情、办理手续。
3、危重病人可按急转诊办理，操作办法参考普通转诊，住院转诊由重症监护室主任签字，
门诊转诊由急诊科主任签字。
4、转诊审批后 15 日内到转诊医院就医，逾期费用自理。
5、如病情原因需要复诊的，应在每次复诊前携带转诊单复印件、复诊医嘱到医保中心审批
备案，否责发生费用不予核报。
6、转诊病人住进医院后，必须尽快向医保中心报告所住医院、科室、床号，以便医保中心
核查备案。
7、在转诊医院需要做大型检查治疗（如安装心脏起博器、放支架等）的，需电话告知市医
保中心。
8、转诊病人报销医疗费用时，必须提供转诊医院发票原件、住院病历复印件及费用清单 （必
须加盖医院印章）及转诊转院申请单原件或者复印签字原件。
9、转诊病人报销门诊药品费用时，必须提供门诊发票、药品的附方、门诊病历复印件和清
单方可报销。
市医保中心地址：希夷大道中段劳动大厦 5 楼
联系电话：5132326
我已仔细阅读上述条款并同意遵守。
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