肾病综合征随访服务记录表.docxVIP

肾病综合征随访服务记录表 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 随访日期 年 月 日 随访形式 1.门诊□ 2.家庭随访□ 3.电话□ 若失访，原因 1.外出打工□ 2.迁居他处□ 3.连续3次未访到□ 4.其他□ 若死亡，日期和原因 死亡日期 年 月 日 死亡原因 1.躯体疾病 ①传染病②肿瘤③心脏病④脑血管意外⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧其他 □ 2.自杀 3他杀 4意外 5其他 □ 目前症状 1.水肿□ 2.恶心、呕吐□ 3.心累、气促□ 4.头昏、乏力□ 5.其他□ 生活方式指导 日吸烟量 （ ）支/天 运动 （ ）次/周 （ ）分钟/次 饮食情况 1.良好 □ 2.一般 □ 3.较差 □ 实验室检查 1.无 2.有______________ □ 用药依从性 1.按医嘱用药□ 2.间断用药□ 3.不用药□ 4.医嘱勿需用药□ 用药情况 1.激素药物名称（ ) 用法用量（ ）mg/日 2.免疫抑制名称（ ） 用法用量 ( ) mg/日 3.降脂药物名称（ ） 用法用量 ( ) mg/日 4.其他药物名称（ ） 用法用量（ ）mg/日 本次随访分类 1.不稳定 □ 2.基本稳定 □ 3.稳定□ 下次随访日期 年 月 日 随访医生意见/签名 县级医疗服务团队诊疗意见 医师签名： 日期：