(整理)二级医院评审细则临床检验管理与持续改进(1).pdfVIP

精品文档 十五、临床检验管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4．15．1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管 理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4．15．1．1 【Ｃ】 1．提供检验项目一览表供检查 临床检验项目满 1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院 2．提供近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的病 足临床需要。 临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 历 2．开展检验项目满足临床需要。 3．根据检验项目一览表，对照医院临床科室的诊疗病种 3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 进行检查，重点是风湿病、内分泌疾病、肿瘤等 4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 4．查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文 5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项 件（室内质控，室间质评） 目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开 展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室 内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．近三年开展的检验新项目一览表，每年至少 1项 1．每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。 2．每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分 支持。 精品文档 精品文档 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．查近两年书面或网络通报信息记录 1．定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 2．查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实 2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见， 例 持续改进，确保检验项目满足临床需求。 4．15．1．2 【Ｃ】 1．现场查急诊检验流程. 能提供 24 小时急 1．能提供 24 小时急诊检验服务。 2．提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录 诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既 3．急诊项目报告时间对外公示，接受监督 能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊 资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30 分钟出报告， 生化、免疫项目≤2 小时出报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．急诊检验需开展尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水及 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规 其他体液常规检查 检查。 2．随机抽查 10 份化验单，了解是否在规定时间内报告 2．急诊检验项目在规定时间内报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．现场检查检验结果登记 1．开展急性心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 2．查近两年临床满意度调查表 2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 4．15．1．3 【Ｃ】 1．查检验项目一览表，与卫生行政部门准入范围比较 检验项目、设备、 1．检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2．现场随机抽查 1～2 项仪器、试剂三证 试剂管理符合现 2．检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和 3．现场随机抽查 2～4 项检验项目收费，并与物价部门 行法律法规及卫