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医疗文书书写规范会计学第1页/共50页第一章 总 则基本概念 病 历：是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。第2页/共50页病历书写的基本要求 1 客观、真实、准确、及时、完整。 2 使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3 使用中文和医学术语 4 在书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。病历书写的基本要求第3页/共50页 5 上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3处以上或整份病历中修改超过5处，下级医师应及时重写或誊抄。 6 因抢救急危患者而未能即时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。第4页/共50页第二章 住院病历书写要求及内容 第一节 住院志●住院记录●24小时内入出院记录●24小时内入院死亡记录等第5页/共50页一、住院记录（一）主 诉●一般不超过20个字●原则上不能用诊断、检查结果代替症状，如“股骨骨折12小时”或“腰椎间盘突出2周”●亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如“龙骨痛1年余”或“排骨不舒服半个月”等均不可取●如有两个主诉，则现病史必须分别记述这两大类疾病的病史第6页/共50页 （二）现病史 ● 书写现病史的要