精神病管理表格.pdf

表格 1 ?国家根本公共卫生效劳标准? 个人根本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人 联系人姓名 联系人 常住类型 1户籍 2 非户籍 □ 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 职 业 4 商业、效劳业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工根本医疗保险 2 城镇居民根本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1 无 有：2化学品 3 毒物 4 射线 □/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 疾病 13 其他 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 往 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 史 手术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 外伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 输血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 家 族 史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称