肿瘤累及肾上段下腔静脉的手术径路.pptx

会计学1肿瘤累及肾上段下腔静脉的手术径路 主要内容：肿瘤侵及肾上段下腔静脉的主要形式肾上段下腔静脉细化再分区肾上段下腔静脉不同平面的解剖路径肾上段下腔静脉不同平面的阻断及重建方法第1页/共24页 肾上段下腔静脉受肿瘤累及的主要方式壁外来源肾上腺肿瘤 壁内来源静脉平滑肌肉瘤 腔内来源腔静脉内癌栓 第2页/共24页 肾上段下腔静脉的再分区第四段膈上段 第三段第三肝门至膈肌平面第二段 肾静脉开口至第三肝门第一段 肾静脉平面第3页/共24页 1、壁外来源肿瘤（嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质癌）累及第二段多见良性 静脉壁外剥离恶性 侵入静脉壁者，受累静脉壁切除缝合或补片成形 对位于下腔静脉左侧的肿瘤，切断左肾静脉，将下腔静脉牵向右侧是常用的手术入路 第4页/共24页 2、壁内来源肿瘤 下腔静脉平滑肌肉瘤多数起源于髂静脉，在肾上下腔静脉内为游离端，少数起源于肾静脉平面第5页/共24页 手术路径全程游离肝内段及肝后段下腔静脉（经肝后下腔前间隙）第6页/共24页 阻断及切除方法：全肝血流阻断全肝血流阻断下切除肿瘤及部分下腔静脉第7页/共24页 阻断及重建方法：第二肝门下阻断转为第二肝门下阻断，PTFE人工血管重建，或缝扎下腔静脉残端，不重建第8页/共24页 3、腔内来源肿瘤 下腔静脉癌栓（肾癌、肾上腺癌、肝癌）2007年l月至2011年8月间共施行合并下腔静脉癌栓的肾脏肿瘤根治术15例其中肾细胞癌14例，肾母细胞瘤1例右肾来源14例，左肾来源1例 Level 3 9例，level 2 6例第9页/共24页 肾癌下腔静脉癌栓分型Level ⅣExtended into the right atrium Level ⅢExtended into intrahepatic IVC, below the right atriumLevel Ⅱ Extended into the IVC more than 2cm, below the liverLevel I Within the renal vein or extended into the IVC less than 2cm第10页/共24页 手术方法癌栓不同于平滑肌肉瘤，质脆、易碎，与下腔静脉内壁多无粘连，术中可脱落导致致死性肺栓塞。2型癌栓在肝下阻断下腔静脉，行下腔静脉切开，癌栓及肿瘤切除，下腔静脉重建 3型癌栓在膈下阻断下腔静脉，在全肝血流阻断下行下腔静脉切开，癌栓及肿瘤切除，下腔静脉重建。游离肝后下腔静脉时挤压肝脏易致癌栓脱落，需采取保护措施。第11页/共24页 Ⅱ型癌栓 肝下阻断游离肿瘤前以吊带控制癌栓近端下腔静脉 肝下下腔静脉阻断第12页/共24页 Ⅲ 型癌栓 膈下阻断+近端保护在近端滤器保护下游离肝后段下腔静脉，游离肿瘤前在膈下控制肝后下腔静脉，全肝血流阻断下癌栓及肿瘤切除第13页/共24页 Tempofilter Ⅱ滤器植入方法术中选用端侧孔导管造影，而不用滤器输送鞘造影。滤器释放于癌栓近心端下腔静脉第14页/共24页 膈下下腔静脉阻断方法下腔静脉肝后段在膈下以吊带或无损伤钳阻断第15页/共24页 肾下下腔、左肾静脉及肝门阻断方法第16页/共24页 全肝血流阻断下癌栓及肿瘤切除方法第17页/共24页 滤器取出第18页/共24页 讨论1：腔静脉肿瘤与瘤栓的异同腔静脉原发肿瘤腔静脉内瘤栓生长方向顺血流，向心性顺血流，向心性浸润血管壁浸润范围大，固定牢固多漂浮于腔静脉内，与血管壁无粘连质地坚韧，不易碎脆弱，易碎裂脱落至肺栓塞风险小风险大手术方式需全程游离肝内段下腔静脉，切除肿瘤累及的下腔静脉，重建或结扎无需游离切开腔静脉，肝下段下腔静脉切开，取出瘤栓，缝合第19页/共24页 讨论2：不同平面阻断及重建方法第四段 开胸体外循环下手术第三段 腔静脉肿瘤：全肝血流阻断下切除，重建时争取转为第二肝门下阻断癌栓：全肝血流阻断下，肝下段下腔静脉切开取栓第二段 肝下下腔静脉阻断切除、重建第一段 肾静脉阻断第20页/共24页 讨论3：肾下下腔静脉切除后是否必须重建第21页/共24页 小结：三种累及形式壁外、壁内、腔内四段式分段法膈上、膈下、肝下、肾静脉五个阻断平面肾静脉、肝下、第二肝门下、膈下、体外六种手术方法剥离、侧壁切除、补片、切开取栓缝合、人工血管置换、切除结扎第22页/共24页 Thank You ! 谢谢！Cath-lab Building of Changhai Hospital, SMMU第23页/共24页