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妇科病史采集与妇科检查会计学【护理评估】第1页/共22页（一）健康史采集方法观察会谈身体检查心理测试阅读检查报告等第2页/共22页【护理评估】（二）健康史采集内容项目内容一般项目姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址，入院日期及方式，病史陈述者、陈述者与病人的关系、可靠程度。主诉病人入院的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式现病史围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量 可简写为是否有经前期症状、绝经年龄及相关情况第3页/共22页【护理评估】（二）健康史采集内容项目内容婚育史结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史；生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数：足-早-流-存；孕×产×, 分娩方式、新生儿出生情况；有无难产史、产后大量出血或产褥感染史、末次分娩或流产的时间和情况，以及采用的计划生育措施及效果既往史既往健康状况：疾病史，外伤史、输血史、预防接种史、药物过敏史等个人史病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯家族史家庭成员健康状况，有无遗传性疾病和传染病等【护理评估】第4页/共22页(三)身体评估内容及方法1．全身体格检查2．腹部检查 3. 盆腔检查 3. 盆腔检查第5页/共22页盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。检查器械基本要求检查方法记录检查器械第6页/共22页无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等基本要求第7页/共22页1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切，动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人一换，一次性使用，以免交叉感染。 基本要求第8页/共22页4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外，一般妇科检查取膀胱截石位。不宜搬动的危重病人不能上检查台，可在病床上检查。5)应避免于月经期做盆腔检查。如阴道异常出血必须检查时应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以免感染。基本要求第9页/共22页6)无性生活病人禁做阴道窥器检查、双合诊和三合诊检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时，应先征得病人及其家属同意。7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或无性生活史病人，如妇科检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。8)男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有女性医护人员在场，以减轻病人紧张心理，避免误会。检查方法第10页/共22页外阴部检查检查方法第11页/共22页阴道窥器检查视频见“阴道窥器检查”检查方法第12页/共22页双合诊视频见“双合诊”检查方法第13页/共22页三合诊视频见“三合诊”检查方法第14页/共22页直肠－腹部诊视频见“直肠-腹部诊”记录第15页/共22页外阴发育情况、阴毛分布形态、婚产类型阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味子宫颈大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等子宫位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录（四）心理-社会支持状况 第16页/共22页病人对健康问题及医院环境的感知病人对疾病的反应病人的精神心理状态（五）辅助检查第17页/共22页血、尿、便三大常规检查相关的实验室检查项目相关物理学诊断如超声检查、X线检查、内镜检查等【护理诊断】第18页/共22页护理诊断：是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施解决。要求：应按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，使护士能够根据病情轻重缓急采取护理措施。我国目前多使用北美护理诊断协会(NANDA)认可的护理诊断。【护理目标】第19页/共22页护理目标：是护士期望通过护理干预，使病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是评价护理效果的标准。类型：长期目标、短期目标目标的陈述：包括主语、谓语、行为标准及状语。要求：目标具体，可被测量或观察到的。目标应在病人能力范围之内，应鼓励病人及家属参与讨论，共同制定护理目标。第20页/共22页【护理措施】护理措施：是护士为病人提供的具体护理活动，为协助病人达到预期目标所制定的具体工作内容。内容：包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适；预防、减轻、消除病变反应；心理疏导，用药指导和健