住院病案首页(修订稿).pptxVIP

新住院病案首页填写说明 ;病案首页的作用;病案首页项目设计原则;;修订说明（共23类）;修订说明;修订说明;修订说明;修订说明;修订说明;部分项目填写说明 ;一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。;部分项目填写说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明;部分项目填写说明;;;主要诊断的选择;肿瘤： ⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定 肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶 性肿瘤。 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依 然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 ⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发 症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选;其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断：是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。;填写要求： 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理??和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。;部分项目填写说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明;;部分项目填写说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明;手术及操作名称;手术及操作名称;部分项目填写说明;切口愈合等级（按以下要求填写) 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 Ⅰ类切口：Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定;切口愈合等级： Ⅱ类切口：Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 ;切口愈合等级： Ⅲ类切口：Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 ;部分项目填写说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;部分项目填写说明 ;住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求; 谢 谢 ！