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心血管内科护理查房 实习生： 查房时间： 查房地点： 患者： 住院号： 女：76岁 民族：汉族 入院时间：2022年10月6日?8：19 婚姻状况：已婚 记录时间：2022年10月6日?9：01 职业：农民 病史叙述者：患者本人 既往史： 患者既往身体状况较差，有糖尿病史20+年，长期口服“二甲双肌0.25gbid、格列本脉2.5mg qd”治疗。曾反复因“胆囊结石伴胆囊炎”于我院普外科住院治疗，未行手术治疗。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认脑血管病史、精神病史，16年前及4+年前分别因“乳腺癌”行双侧乳腺切除术，术后规律化疗，半年前发现肿瘤骨转移。既往子宫肿物行子宫部分切除术病史。曾因乳腺癌手术行输血治疗，未见输血反应。否认外伤史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 主诉：主诉反复胸闷、心悸气促2年，胸前区不适5天 初步诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛 2.慢性心力衰竭：心功能III级(NYHA分级) 3.慢性胃炎 4.2型糖尿病 5.心律失常：完全性左束支传导阻滞 6.胆囊结石 7.乳腺恶性肿瘤史 现病史：2年前患者反复活动时感胸闷、心悸伴气促，休息后可缓解，伴间断双下肢水肿，无黑朦、晕厥、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻、黑便等，未予重视。1+年前患者出现胸闷气促加重，稍活动即症状明显，伴纳差、恶心、反酸、暖气，多次于我科住院检查诊断“1.不稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化性心脏病2. 心功能不全 心功能III级3.高血压2级 4.2型糖尿病5.肾功能不全。6.心律失常：频发房性早搏 7.乳腺恶性肿瘤史 8.慢性胃炎9.营养不良 10.肺部感染 11.肺部结节12.胆囊结石用13.癌性疼痛14.便秘” 未行冠脉造影，予对症治疗后患者症状好转出院，院外继续服“阿司匹林、瑞舒伐他汀、螺内酯、氢氯噻嗪”治疗。5天前患者出现反复胸前区不适伴恶心、纳差、反酸、暖气，伴活动后气促、全身乏力，伴头昏，无胸痛、胸前区压榨感、心悸、黑曚、晕厥、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等不适，再次于我院就诊，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性心力衰竭 贫血”收入我科。患者自患病以来精神状态一般，食欲食量较差，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常 个人史：生于本地，久居本地，生活环境一般，否认嗜酒史、吸烟史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无血吸虫疫水接触史。无冶游史。发病前14天内无新冠肺炎中高风险地区及病例报告社区的旅居史或居住史；无与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；周边无聚集性发病病例。 月经史：已绝经，既往月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。 婚育史：已婚，配偶健在。育2子1女，均体健。 家族史：父母已故原因，无患者类似病史，否认家族性遗传病史，否认慢性传染病史。 体??格??检??查 T：36.5℃ P：69次/分 R：20次/分 Bp：105/52mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自主体位，检查合作，问答切题。 全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常，温度正常，无蜘蛛痣， 全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿。 眼球未见异常，睑结膜未见异常，球结膜未见异常，巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳廊无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。 外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大，皇中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫钳，伸舌居中，无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。 颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，血管无杂音，气管居中。 胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，胸廓挤压征阴性，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常。 双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm.无震颤，心浊音界未见异常。 心率69次/分，律齐，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 无脉搏短绌， 无奇脉、重脉、水冲脉、交替脉. 无毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征。 腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。 肛门及外生殖器未查。 脊柱无畸形及功能障碍，四肢无畸形及功能障碍，无杵状指(趾)，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。