劳动人事争议仲裁申请书（工伤职工）.docVIP

PAGE PAGE 4 劳 动 人 事 争 议 仲 裁 致：佛山市高明区劳动人事争议仲裁委员会 申请人 姓名 性别 年龄 岁 出生日期 年 月 日 公民身份 号码 联系电话 住所 通讯地址 □以《当事人有效送达地址确认书》为准 □其他： 被申请人 名称 住所 通讯地址 □与被申请人住所相同 □其他： 法定代表人 (或主要负责人) 姓名 联络人及 联系电话 职务 申请人 签名 提交日期 年 月 日 注意事项 1、本申请书应当用黑色钢笔、签字笔书写，或采用电脑打印； 2、仲裁请求及请求所依据的事实和理由应当明确并分项填写，仲裁请求应写明涉及的具体期间和数额，事实和理由应如实填写，并写明涉及金额的仲裁请求的计算方法； 3、本申请人应按被申请人及第三人人数提交副本。 申 请 书（工伤职工） 仲 裁 请 求 1、 2、 3、 仲裁请求计算公式： 基 本 事 实 和 理 由 入职 时间 年 月 日 岗位及 职务 有无签订 劳动合同 □有 □无 最后一期劳动合同期限 年 月 日至 年 月 日 工作地点 工作时间 □每周工作 天，每天工作 小时 □其他： 是否需要 考勤 □是 □否 考勤 方式 工资发放 方式 □现金 □需要签收 □转账 □不需签收 入职时 工资标准 工资标准 调整情况 有无参加 社会保险 □有，□无 受伤时间 年 月 日 住院期间