外科手术学教案-创伤和战伤.docVIP

PAGE PAGE 10 创伤 创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。 结构与功能是相统一的，一定的结构支撑一定的功能。 与损伤的区别（各种致伤因子作用引起）。 一、创伤分类（有多种，临床都在应用） 1、按致伤原因分：常用，致伤原因与病理改变密切相关。如锐器伤、切割伤，挫伤、擦伤、挤压伤、火器伤等。 2、按受伤部位、组织器官分：脑损伤、胸部损伤、肝脾破裂等。 3、按伤后皮肤组织是否完整分：开放性或闭合性创伤。 4、按伤情轻重分：轻伤、重伤。 二、创伤的生物力学（有利于估计创伤的性质和范围） 1、致伤动力的大小：决定于致伤物质量与速度。 2、力的致伤作用：作用力的角度、面积、时间及织强组抗裂性、可塑性。 三、创伤的病理生理 创伤造成组织损害，同时引起局部及全身反应，这是机体稳定内环境的需要，一般情况下对机体是有利的。 炎症反应（不发生感染，3~5天趋于消退） 创伤产物、细菌、毒素 ↓ 炎性介质、细胞因子释放 （缓激肽、补体碎片、组织胺、白介素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子） ↓ 血管扩张，通透性增加 ↓ 血浆纤维蛋白（填充、支架、止血），中性粒细胞、巨噬细胞（吞噬细菌、组织碎片、异物），血流增多（提供营养及增生细胞）。 炎症反应较广泛和强烈时对机体不利： 1、大量血浆渗出后血容量减少。 2、组织内压力过高，阻碍局部血循环。 3、大量降解产物，损害其它器官。 神经内分泌系统反应及代谢变化（创伤刺激、失血、失液、紧张引起） 1、交感神经－肾上腺髓质系统兴奋（儿茶酚胺）： （1）调节心血管功能（心率增快、心肌收缩力↑、皮肤肾血管收缩）。 （2）动员体内能（血糖↑、肌肉脂肪分解）。 2、下丘脑－垂体调节作用（促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素）： （1）参与机体能量调节，升血糖，促糖异生。 （2）参与儿茶酚胺对血管功能的调节，维持血压。 （3）抑制炎症反应稳定溶酶体膜。 3、血容量减少（肾血流量减少），肾素－血管紧张素－醛固酮系统兴奋，肾小管对Na＋重吸收↑，使细胞外液↑。 免疫功能：较重创伤使免疫功能↓。 四、创伤组织的修复 增生及塑形两个阶段（被新组织代替） 表皮、粘膜、血管内皮细胞再生能力强，神经、肌肉组织再生能力差。 组织修复过程 1、纤维蛋白充填：止血，封闭创面。 2、细胞增生：成纤维细胞（6h），血管内皮细胞（24~48h）→新生毛细血管 ↓ 肉芽组织+胶原纤维 ↓ 纤维组织（瘢痕组织） 3、组织塑形：瘢痕组织、骨痂→部分胶原纤维及基质吸收→瘢痕软化，强度不降低。 不利于创伤修复的因素 局部因素：1、感染，常见原因。 2、异物存留及血肿。 3、组织低灌注。 4、制动不够。 全身因素：1、低蛋白血症。 2、糖尿病。 3、抗癌及放化疗病人。 4、应用了皮质激素。 5、老年体衰的病人。 6、营养缺乏。 创伤愈合类型：一期愈合，二期愈合（瘢痕愈合）。 五、创伤的诊断 （一）病史询问：1、致伤原因。 2、伤后症状演变过程。 （二）体格检查：有系统有症状。 （三）辅助检查： 选择必要的项目（穿刺、影像）。 六、创伤的急救及治疗 （一）急救：抢救生命第一，修复损伤组织器官和恢复功能第二。 （二）治疗 1、伤口处理：污染伤口→清创术（一般6-8h），伤口已感染→换药、引流。 2、体位与制动。 3、抗休克。 4、预防感染。 5、维持体液平衡和营养。 6、镇痛及心理治疗。 火 器 伤 一、创伤弹道的损伤特点 被投射物穿过人体组织或脏器的通道称为创伤弹道。其损伤特点如下： 1、按出入口形态分为： 切线伤：入口与出口连成沟状。 反跳伤：入口与出口几乎在同一位置。 盲管伤：有入口无出口者，有弹丸在体内。 贯通伤：既有入口又有出口。 2、按伤道的病理特征分区 原发伤道区→被投射物直接损伤。所造成的原发伤道，其中充满失活组织、异物、血凝块和渗出物等。 挫伤区→紧靠原发伤道。为直接遭受挫伤的区域，2-3天后，炎症明显，发生组织坏死。组织坏死脱落后成为继发伤道，通常比原发伤道大几倍。 震荡区→围绕着挫伤区。主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致，充血水肿，血栓形成等，其范围与投射物能量有关。 二、处理原则 1、积极防治休克，输血、输液、给氧，尽早手术。 2、防治感染，注射破伤风抗毒素。 3、清创： （1）绝大多数需清创。 （2）伤后清创越早越好。 （3）切口要够大，清创要彻底（去除泥沙、弹片、布片，切除坏死组织，妥善处理骨片、神经、肌腱、血管）。 （4）一般不作一期缝合，但头、胸、腹及关节的伤口应缝闭其体腔，同时保持引流通畅。 4、3-7天延期缝合，有的创面需植皮。 5、有骨折或脏器损伤应作相应治疗。