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月护理不良事件案例分析报告会计学第1页/共27页 11月护理不良事件分析总结类型件数定性发生科室发生时间用药错误2一般差错儿科、注射室11月18日跌倒/坠床5意外事件骨科、儿科肿瘤科、内分泌11月9、12、24、25、27日压疮3意外事件神经外科、胸外、肿瘤11月9、18、23日针刺伤1意外事件儿科11月16日仪器不在运行状态1一般差错ICU11月19日合计12第2页/共27页　案例一：发错药儿科于2015年11月18日早上8:00研碎药时，当班护士（N1）误把55床口服药（扑尔敏，博利康尼）放到54床药托方格内，（54床只有一种乳酸菌胶囊口服药），发药时，没有认真核对病人口服药单，误把55床的口服药发给54床。9:00给54床接输液时，家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写有55 数字。经过查对，发现发错药了，立即向家属道歉，报告护长，主任。向病人家属解释:这两种药物对于他小孩这种病也适合吃的，而且剂量很少，没有什么影响的，家属表示理解。经过观察患儿无不良反应。 第3页/共27页　案例一：发错药原因分析：1.未严格执行口服药发药流程。2.研药时没有把药牌一起拿出来，研药后没有与药牌一起放回药托。未认真查对，护士注意力不集中，粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置。3.发口服药时，没有再次认真核对口服药及发药单。4.与家属沟通不到位。整改措施：1.严格执行口服药发药流程。2.认真