中医文书书写要求及模板.docx

中医护理文件书写 护理文件书写要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征 、病情观察及各项护理活动等的客 观资料 ，是医疗文件的 一 个重要组成部分 ，具有法律效力 ，应严格对待 ，认真保 管 。 1．护理文件书写应当客观 、真实 、准确 、及时 、完整，保持动态连续性 。文字简 明扼要，使用医学术语 。 时间记录到分钟 。 2.因抢救急危重症 ，未能及时记录时 ，当班护士应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间 。 3.护理文书应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确 。 4.表格眉栏及其他项目栏逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效 。未注 册护士 、实习生不能单独签名 ，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅 、修 改并签名，采取以下方式署名：老师(注册护士)/学生姓名 。 5.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 。 6.书写过程中若需要修改时 ，应在需要修改的原记录单上用双线标识并签 名 ，以保证原始记录清晰可辨 ，不得采用涂改 、刀刮 、剪贴 、涂黑等方法掩盖或去 除原来的字迹 。 体 温 单 书 写 内 容 及 要 求 1.体温单为表格式(体温单格式见345页表1) ，由护士填写 。 2.内容包括患者姓名 、科别 、床号 、入院 日期 、住院病历号 、日期 、住院 日期 、 手术或产后日数 ，入院 、出院 、手术 、分娩 、转科 、请假或死亡时间 ，体温 、脉搏 、呼 吸 、血压 、大便次数 、出入液量 、体重 、页码等项 。 3.体温单填写要求 (1)眉栏：各项均用蓝笔填写，字迹清晰 、工整 。 (2) 日期栏：用蓝笔填写 。每页第一 页写年 、月 、日，其余六天只写 日 。如在其 中遇到新的年度 、月份开始时 ，则应填写年 、月 、日或月 、日 ，填写格式为横写而 不用分式表示，如3.17不可写成17/3。 (3)住院日数用蓝笔填写 ，以24小时计算为一 日 。从入院后第一 天开始写 ， 直至出院 。 (4)手术 、产后 日数栏 ，用红笔填写“手术(分娩)后 日数”，以手术(分娩)次 日为第一 日，依次填写至十四天为止 。若在十四天内进行第二次手术，则用“1/2” 表示第二次手术后的第一 天，手术后天数按新手术日期填写，依此类推 。 (5)在40℃~42℃之间 ，用红笔在相应格内以汉字竖写入院 、手术 、分娩 、转 出 、转入 、出院 、请假 、死亡等时间 。一字限一小格，如“转入—— 四时十分”。 4.体温 、脉搏曲线的绘制 (1)体温曲线绘制 ①体温单的每小格为0.2℃，用蓝笔绘制 ，体温符号：蓝“×”表示腋温，蓝“●” 表示口温，蓝“○”表示肛温 。相邻两次体温之间用蓝线相连，同在一平行线上可 不连接 。 ②若体温不升，经反复验证后，应在体温单35℃线下相应时间格内用红笔竖 写“不升”二字 ，并在其右上角用红笔写一 小“V”字(Verified,核实) ，要求占 一 小 格 。下次体温与该次体温相连 。 ③物理降温半小时后所测得的体温用红圈“○”表示 ，画在降温前的同一 竖 格内 ，以红虚线与降温前体温相连 。如降温处理后 ，所测体温不变 ，在原体温符 号外画一红圈表示，下次测得的体温仍与降温前体温相连 。 ④每两小时测量体温者 ，记录在特别记录单上或绘制在两次时间格的中线 上 。 ⑤未测体温 ，前后两次曲线不再相连，中间断开 。 患者请假 、拒测应在相应 格内40℃~42℃之间，注明“请假”、“拒测”。 ⑥测量体温的频率 ，常规每日测1次 ，新入院及手术后体温正常者每 日 测3 次 、连续3天 。如体温在37.5℃~38.5℃之间者，每日测3次，大于38.5℃以上者每 日 测4次，连续3天，体温正常后改为每 日测1次 。 (2)脉搏曲线的绘制 。 ①体温单的每小格表示4次脉搏 ，脉搏符号：用红点“●”表示 ，相邻两次脉 搏用红线相连，在同一平行线上可不连接 。 ②如脉搏与体温相遇时，则在体温标记外画红圈 。 ③短细脉画法：脉搏仍以红点表示 ，用红线相连；心率以红圈“○”表示 ，相 邻的心率也用红线相连 。心率与脉搏曲线之间用红斜线填满 。 5.填写呼吸栏 呼吸用数字表示 ，填写在呼吸栏内的相应时间格内 ，相邻的两次呼吸数应 上下错开 。 6.填写底栏 底栏的内容包括血压 、体重 、尿量 、大便次数 、出入量 、舌质 、舌苔 、脉象等 。 用蓝笔填写 。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位 。 (1)大便次数指24小时内的大便次数，每 日填写一次 。如未解大便记“0”，大 便失禁以“※”表示，灌肠符号以“E”表示 。例如 ，“1/E”表示灌