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2023肿瘤营养诊断临床技术路径(全文) 肿瘤患者营养不良代谢紊乱的发生率高。尽早发现，准确判断，十分有利 于及时实施营养代谢治疗。这种蛋白质-能量营养不良源自热量蛋白质摄入 不足，或疾病因素引起的能量和蛋白质消耗增加。肿瘤患者发生的营养不 良代谢紊乱就是这种类型,为尽早发现肿瘤患者的热量-蛋白质缺乏型营养 不良，综合应用现有的营养诊断方法，本临床路径推荐”肿瘤患者营养代谢 诊断”常用的筛查评估工具和方法。用于肿瘤患者群中发现营养不良者，及 时行营养代谢干预，和接受营养代谢治疗的肿瘤患者行营养状况复评价。 由于肿瘤细胞改变了正常的新陈代谢过程，以满足其无限增殖的生物能量、 生物合成和躲避宿主免疫攻击的需求。肿瘤物质代谢的重编程，肿瘤细胞 处于高分解代谢，肿瘤患者营养不良的发生率较高。肿瘤患者机体发生能 量-营养素异常代谢表现有：以瘦体重丢失为主要表现的进行性体重下降、 脂肪、蛋白质储存均显著下降(可不伴脂肪组织减少),贫血、低蛋白血 症、机体免疫力显著低下，糖耐量异常和体内脂质储存减少，血液游离脂 肪酸浓度增高等，甚至出现多器官功能衰弱甚至衰竭。 所有肿瘤患者均行营养筛查，住院患者营养筛查在入院后24h 之内由营养 护士(公共营养师)实施，门诊患者营养筛查则由接诊医生实施。使用工 具为营养风险筛查量表NRS-2002。 由于肿瘤患者营养筛查假阴性发生率 较高，所有肿瘤患者还应入院后48h 内常规接受营养状态评估，由临床营 养师或营养医师完成，最迟不超过72h。以上两级营养评估诊断可以评估 出营养状态正常、可疑、中度和重度营养不良患者。再实施包括肿瘤学诊 断的综合性诊断。重度营养不良患者还需要血清炎症因子、激素水平和人 体基础代谢率检测，并抗肿瘤药物治疗1 个周期结束后/或仅接受营养代 谢治疗一周以上者，需再次进行综合评价或/和营养状态评估。 营养风险筛查是指现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不 良临床结局的风险，并非出现营养不良的风险。肿瘤患者营养风险筛查临 床多选用NRS 2002,由营养状态评分(0-3分)、疾病状况评分(0-3分) 和年龄评分(0-1分)组成，总分0-7分。总分≥3提示营养风险存在，对 于肿瘤患者，则行进一步的营养评估，无论营养风险筛查结果情况。 营养不良风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的在于发现个体 是否存在营养不足或营养不足风险，即直接筛查有无营养不良及其严重程 度。营养不良筛查指标多采用体质指数 (BMI), 中国标准： BMI 18.50kg/m2 为营养不良，18.50～23.99 kg/m2 为正常，24.00～27.99 kg/m2 为超重，≥28 kg/m2 为肥胖。 患者主观整体评估(PG-SGA) 由患者自我评估和医务人员评估两部分组 成，具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养 需求的关系、代谢需求、体格检查等7个方面，前4个方面由患者自身评 估，后3个方面由医务人员评估。采用PG-SGA 法可将肿瘤患者分为营养 状态正常(0~1分)、可疑或轻度营养不良(2~3分)、中度营养不良(4~8 分)和重度营养不良(≥9分)四个等级。肿瘤患者营养评估还包括膳食 调查、人体学测量、能量需求估算。 综合评价包括能耗水平、炎症指标、代谢状况、患者进食能力、体力体能 状况、心肺肝肾功能、肠屏障功能、心理状态的评估，包括病史采集、体 格检查、实验室检查、器械检查等。 常规采集患者肿瘤直接相关的临床表现及其变化以及抗肿瘤病史。24小时 回顾法判断患者每天的能量及各营养素摄入，了解体重、摄食量变化及消 化道症状等，患者摄入不足、吸收障碍、消耗增加等营养不良的原因及营 养不良的类型。通过健康状况自我评分(KPS 评分),生活质量量表QLQ C30 及患者健康问卷 (PHQ-9) 评估患者体能及心理状况。应用体重秤、 身高尺、皮尺、卡尺等适当的工具对肿瘤患者的体重、身高、上臂中点周 径(非利手)、上臂肌肉周径(非利手)三头肌皮褶厚度(非利手)双 小腿最大周径进行测量，6分钟步行试验进行体能测定，非利手握力进行 肌力测定。 实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖和TNFα、IL-1、IL-6、 CRP 等炎症因子以及糖皮质激素、胰岛素等激素血液水平检测，肠黏膜屏 障生化功能、血前白蛋白、白蛋白水平等的检查。据CRP、 白蛋白水平计 算格拉斯哥预后评分，2分提示预后不良，需要调节代谢和综合治疗。白 蛋白-球蛋白比率(AGR) 是晚期肿瘤恶液质患者的独立预后因素。非必须情 况下，临床只对重度营养不良患者检测血清炎症因子水平和糖皮质激素、 胰岛素等激素水平。器械检查包括营养检测分析仪、人体成分分析仪、能 量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪、质谱仪、人体成分