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学生休学申请表 姓 名 性 别 入学年月 学 号 层 次 学 院 专 业 班级 身份证号码 联系电话 申请休学时间 年 月 日至 年 月 日 休学原因 □精神疾病 □传染疾病 □心理疾病 □其它疾病 □创新创业 □家庭贫困 □出国留学 □其它原因 休 学 申 请 申请人： 年 月 日 学生家长签名： 家长联系电话： 学生所在学院意见： 班主任（签名）： 学院负责人（签名、盖章）： 年 月 日 学籍管理部门（教务处）意见： 经办人（签名）： 部门负责人（签名、盖章）： 年 月 日 学籍管理部门电子数据处理结果： 经批准，同意该生于 年 月 日至 年 月 日休学。该生休学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。 经办人（签名）： 年 月 日 注：1、因病休学，需提供学院指定的二级甲等以上医院证明； 　　2、学生休学以一年为期，休学期满应向学校申请复学，逾期不办者，按自动退学处理。