内科护理行业规范.docx

内科护理行业规范 一、岗位职责 1.护士岗位职责 （1）在主管护师和护师的指导下进行工作。 （2）严格执行各项护理制度和技术操作规程,正确执行医嘱，准确及时完成各 项护理工作，做好查对及交接班工作,防止差错事故的发生。 （3）做好患者的基础护理和心理护理，经常巡视留观患者，密切观察、记录急 危重患者的病情变化,如有异常及时向医生报告。 （4）认真做好急危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备工作。 （5）配合医师进行病情记录，正确采集患者的各种检查标本。 （6）参加本部门的护理查房、会诊和病例讨论,努力提高专业水平。 （7）自觉提高护理技术操作水平，做到准确、熟练。 （8）指导护理员、卫生员的工作。 （9）维护部门内秩序,做好消毒隔离工作。 2.护师岗位职责 （1）在护理组长和主管护师的指导下工作。 （2）严格执行各项规章制度，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，独立完 成各项护理工作且达到质量标准要求。 （3）担负护理工作，对患者实施健康教育程序，树立良好的心理情绪，以促早 日康复。 （4）协助主管护师（或护理组长）拟订护理工作计划，参与管理工作。 （5）参加并协助主管护师组织护理查房，会诊和病例讨论。 （6）参加本部门的护理差错、事故分析，提出防范措施。 3.主管护师岗位职责 （1）在护理组长的指导下工作。 （2）严格执行各项规章制度,独立完成各项护理工作,并且达到质量标准。 （3）负责督促检查本部门护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。 （4）组织和指导本部门的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。 （5）对本部门发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。 （6）组织本部门护师（±）进行业务培训,拟定培训计划，承担授课。 （7）协助护理组长搞好部门内护理管理工作。 4.护理组长岗位职责 （1）在主任的领导下，负责本部门的护理工作。 （2）拟定本部门护理工作计划，经主任审批后实施并检查护理工作质量，及时 总结汇报。 （3）掌握部门内护理人员的学习、工作、思想、科研等基本情况,组织护士技术 创新及业务学习。 （4）经常检查病房管理及临床护理质量，了解工作中存在的问题。 （5）负责落实各项规章制度,安排护理人员的工作任务。 （6）掌握部门护士的技术水平、业务能力，定期检查及考核。 （7）负责各项物品的清查、领取和保管工作。 二、执行医嘱规范 以下是对医务人员医嘱生效的要求。执行医嘱不符合规范要求时应进行医护 沟通，遵照执行医嘱规范，医嘱方可生效执行。 1.医嘱书写记录要求 （1）必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。 （2）顺序： ①专科护理常规及分级护理；. ②重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）； ③特别记录（如记出入量、定时测血压等）； ④饮食； ⑤治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便 于执行和打印）； ⑥检查、化验等。 （3）停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。 .整理医嘱 长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的 最后二条长期医嘱下用红铅笔画一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。 .执行医嘱 （1）值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次 数、用法和时间再执行。 （2）执行医嘱时必须按查对要求认真核对,长期医嘱执行后在医嘱执行单上立 即打蓝”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。 （3）处理后的医嘱由护士确认,打印于医嘱单、医嘱执行单上,然后在医嘱本 上打蓝“J”。 （4） “需要时（prn）”医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱 记录一次。 4.医嘱要求： （1）常规医嘱一般在上午10:00前开出，要求层次分明，内容清楚。 （2）医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐（对患者紧急抢 救时可先处理，后补开医嘱）。 （3）开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改,不用的医嘱用 红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和取消医嘱一律注明时间和签全名。 （4）书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文;通用药名、用法用中 文,也可以用外文缩写。 （5）患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红 铅笔画一横线，以示截止,重新开写术后医嘱和转科后医嘱。 （6）医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交代清楚。 （7）护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全 面核对医嘱一次。 三、分级护理依据 特级护理 （1）病情依据： ①病情危重,随时需要进行抢救的患者；②各种复杂或新开展的大手术后的患者； ③严重外伤和大面积烧伤的患者； ④某些严重的内科疾患及精神障碍者； ⑤入住