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申请书
XXXX 公司：
本人在 XXXX 公司（以下简称“公司”）工作期间，公司多次要求本人购买社会保险。因本人自身原因，现特向公司申请不为本人购买社会保险（包括工伤、养老、医疗、生育、失业等保险）。本人清楚因本人拒绝支付自己承担部分的社会保险费，将导致公司不能向相关社保局缴纳单位应付部分的社会保险费，本人确认公司已将单位应付部分的社会保险费计入本人工资。
本人清楚不购买社会保险的行为将存在或引起的法律后果或风 险，特此承诺由上述行为导致的全部责任、后果、风险由本人自行承担，与公司无关。
特此申请和承诺。
此致！
申请人：
年 月 日
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