心理健康活动各种表格.docxVIP

学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 学习资料 心理健康辅导来访者基本情况 班级： 姓 名： 学 号： 性别： 出生年月： 班主任： 家庭情况 （父母职 业、家庭教育模式、亲子关系） 学业情况 （成绩、习惯、兴趣特长） 人际关系 （家长、老师、同学） 心理健康辅导来访者身份信息 来源:□本人□老师□家长□转介 姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯: 班级: 班主任: 电话: 目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 特别备注（特异体质）： 是否独生子女: □是 □否 是否亲生: □是 □否 目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □托教 □其它亲友家 □住校其它: 环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 生活 其它: 与 学习 每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时； 主要休闲活动: 课外学习(补习): 学习成绩: 其它: 心理健康辅导来访者家庭户口信息 姓名 关系 工作（收入） 特别备注 家庭成员亲戚关系 姓名性别 姓名 性别 工作单位 及职务 联系地 址 联系电话 手机： 微信： QQ: 个 人 简 历 填表时间： 年 月 日 学生姓名 学生 姓名 学 生 班级 联系方式 班主任 班主任 联 系 姓 名 方 式 咨询 对象基本信息 学习情况 个性特点 人际关系家庭关系 咨询对象 心理行为