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2022外科手术适应证的选择(全文) 摘 要 现代外科学技术发展迅速，外科手术方式及治疗理念与日俱新，极大地提 高了手术安全性及患者治疗效果。但是，无论外科技术发展到何种程度， 正确、合理地选择与把控手术适应证始终是外科学的基本问题，也是外科 医师职业生涯中的基本素养。外科医师应当严格把控外科手术适应证，提 高理论知识和技术水平，避免不良因素干扰手术决策；敢于实施符合指征 的高风险手术，强化医者责任感与使命感；合理选择外科手术方式，把握 传统开腹和腔镜微创的平衡点；同时也要理性看待非外科手段的优势， 注重学科交叉融合，为实施外科手术创造条件。唯有如此,方能不忘初心， 最大程度上使患者从治疗中获益。 现代外科医学的发展使疾病的治疗模式发生了根本性转变，在科技进步的 加持下，外科领域的技术发展日新月异。近30年来，腔镜技术的快速发 展与成熟使得外科手术不断趋于微创化，达芬奇机器人则为外科医师实施 微创手术提供了更多便利。以CT 及MRI 为基础的三维可视化技术、术中 超声引导、吲哚菁绿分子荧光显像、数字智能化导航手术等为外科医师确 定病变解剖关系、实施精准手术提供了重要保障；超声刀、水刀、超吸刀 等能量设备，以及无损伤缝线、抗菌缝线、切割闭合器等新型材料的应用 为提高外科手术的安全性及成功率保驾护航。 外科技术的发展是无止境的，但是，外科医师追求的奋斗目标是永恒不变 的，即外科手术应最大限度地使患者实现临床获益。外科医师在面对疾病 的时候务需慎重思考：该疾病是否需要实施外科手术?该疾病适用于何种 外科手术方式?因此，正确、合理地选择与把控手术适应证是外科学的基 本问题，也是外科医师职业生涯中的基本素养。在笔者看来，选择适应证 是外科手术的起点，却直接关系到患者的治疗效果及生活质量， 一名合格 的外科医师应当严格把控外科手术适应证，敢于实施符合指征的高风险手 术，合理选择外科手术方式，同时也要理性看待非外科手段的优势。 1 严格把控外科手术适应证 外科医师应该严格把控手术适应证，这也意味着不能盲目扩大手术指征。 宁超整理了2005—2015年在中国裁判文书网检索的997个医疗损害赔 偿纠纷判例，结果发现，在进入鉴定程序的807例判例中，通过医学会组 织医疗事故技术鉴定后，有111例被判定为医疗事故，其中因手术指征选 择欠妥所致的医疗事故最多，占比高达35.1%,其次为检查不规范、延误 诊疗等。选择手术适应证过窄意味着患者不能及时有效的接受外科手术， 贻误病情；选择手术适应证过宽则意味着患者接受了不必要的手术，结果 很可能适得其反。 因此，外科医师应做该做的手术，不做不该做的手术,笔者认为，这对 外科医师主要提出了以下两点要求：(1)外科医师应不断提高理论知识水平， 知晓国内外前沿学术动态，避免传统观念束缚。以临床上较为常见的胰腺 囊性肿瘤(Pancreatic cystic neoplasm,PCN)为例，即便是一些大型医 疗机构的胰腺外科医师，也存在疾病认知上的误区，以至于对所有 PCN 采取一律切除的措施。殊不知，PCN 以浆液性囊腺瘤(Serous cystic neoplasm,SCN)、 黏液性囊腺瘤(Mucinous cystic neoplasm,MCN)、 导管内乳头状瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)、 实性假乳头状瘤(Solid pseudopaillary neoplasm,SPN)为主要类型，不 同类型肿瘤的生物学特点差异较大，主胰管型的IPMN 恶变风险较高，推 荐及早手术切除，而SCN 绝大部分为良性，临床上密切观察即可。因此， 倘若对SCN 盲目实施了风险及创伤较大的胰十二指肠切除术、胰体尾联 合脾脏切除术，对于患者而言则可能是无妄之灾；而倘若对IPMN 未能早 期加以干预，则会错失良机、危及患者生命。 (2)外科医师实施手术的目的应当纯粹，避免经济利益等不良因素掺杂其中。 在现阶段，经济利益因素始终是医师开展诊疗活动过程中无可回避的一个 问题，将手术数量与医师收入、个人荣誉相绑定则很大程度上导致了外科 医师在制定治疗方案时盲目扩大手术指征。以国内常见的病毒性肝炎后肝 硬化为例，该疾病治疗的首要目标为防治食管胃底静脉曲张破裂所致的上 消化道出血，但是，肝功能Child-Pugh 分级A 级患者仅40%存在静脉曲 张，且通常情况下静脉曲张出血的发生率为5%~15%,然而，临床上仍 可见到相当一部分患者在无上消化道出血史或严重食管静脉曲张的情况 下，仍被实施了脾脏切除术，甚至诱发门静脉系统血栓形成进