椎管内麻醉与镇痛的思考.pptxVIP

椎管内 麻醉与镇痛的思考; ; 女性，27岁，66kg。孕37W在腰硬联合麻醉下行剖宫产。既往无手术麻醉史，无并发症。取侧卧位于L2-3常规行腰硬联合穿刺，一次成功。见脑脊液滴出,注入布比卡因15mg,然后置入硬膜外导管留管3cm,调节麻醉平面达T6，术中手术顺利,术后硬膜外吗啡PCA。但术后8h病人双下肢仍不能活动,麻木，第二天出现截瘫表现。治疗三个月后仍不能行走。 ; 女性，28岁，65kg。孕37.5W在腰硬联合麻醉下行剖宫产。取侧卧位，于L2-3常规行腰-硬联合麻醉。见脑脊液滴出,注入左旋布比卡因15mg,然后置入硬膜外导管留管3cm,调节麻醉平面达T6，术中手术顺利,术后硬膜外吗啡PCA。但术后16h病人双下肢仍不能活动-麻木，第二天出现截瘫表现。治疗三个月后仍只能拖着一条腿拐着行走。 ; 女性，32岁，68kg。孕38W在腰-硬联合麻醉下行剖宫产。取侧卧位于L2-3常规行腰-硬联合麻醉。见脑脊液滴出,注入罗哌卡因15mg,然后置入硬膜外导管留管3cm,调节麻醉平面达T8，术中手术顺利,术后硬膜外镇痛。而术后11h病人双下肢仍不能活动-麻木，第二天出现截瘫表现。治疗三个月后仍不能自主行走。 ; 腰-硬联合麻醉 为何会出现截瘫? 如何诊断与处理? 应吸取什么教训? 今后如何预防? ; ; ; ; ;;1932: Tetracaine 1943: Lidocaine (Lofgven and Lundquist) 1957: Mepivacaine 1960: Prilocaine 1963: Bupivacaine 1972: Etidocaine 1996: Ropivacaine (由阿斯利康公司研发) 1999: Levobupivacaine(由美国雅培公司研发) ;右旋布比卡因; 布比卡因右旋/左旋异构体比较; 心脏/神经毒性的比较;不同局麻药药理特性的比较;   ;;资料与方法;实验分组; 麻醉方法;研究方法;观察指标; 结 果 ;一般情况;三种局麻药运动阻滞的ED50及95%CI;相对阻滞效能; 结 论;Camorcia研究报道;Parpaglioni 研究报道;胡建英等- 研究报道;Sell 研究报道; ; ; 不同麻醉方法 与手术部位感染的关系; ;;;;;Chang CC报道:麻醉方法与手术部位感染调查研究;Chang CC调查:手术部位感染结果; 椎管内疼痛治疗 ; 13th IASP;术后疼痛的产生;对于疼痛治疗效果的评价; 术后疼痛治疗目前仍不完善--镇痛不全; 目前术后疼痛治疗-镇痛不全; 术后镇痛现状多中心调查; 术后镇痛现状多中心调查; 一般情况;结 果;分 析;分 析; 对预先镇痛缺乏理解 对病人镇痛需求预期认识不够 疼痛评估不够充分 没有按需进行疼痛治疗 没有针对制定个体化的镇痛方案等;  术后镇痛;299 项随机对照研究 在3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA（硬膜外单纯使用吗啡除外） 对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEA（但PONV和运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低） 硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物 “总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PCA。”;Ballantyne JC, et al. Anesth Analg 2008;86:598–612;硬膜外镇痛降低术后心梗发生率: 一项荟萃分析 11项随机对照研究( n = 1173, 1966-1998, 硬膜外镇痛 24 h) ? 硬膜外镇痛 vs 静脉镇痛 手术类型：血管手术，主动脉手术，大的腹部手术， 高危患者手术 ? 硬膜外阻滞 - 术后心梗发生率更低 - 与腰段硬膜外镇痛相比，胸段硬膜外镇痛的术后心梗发生率更低 术后心梗总体发生率= 6.3 %, 总体死亡率= 3.3 %,组间死亡率无显著差异 “…心脏高风险患者应采用硬膜外术后镇痛，术后心梗发生率更低且这种镇痛技术应得到更进一步的推广”;   ;Koch等 研究报道;De Cosmo等研究报道;McLeod等研究报道;Lacassie 研究报道;