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如何正确书写电子护理文书我们必须写好病历 病历单纯为医院医、教、研服务的时代已经结束了!因此，医务人员必须重新审视病历的功能。 依 据1.豫卫医〔2011〕106号，河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》的通知2.卫医政发〔2010〕24号，卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知3.郑州大学第一附属医院《医疗文书规范与管理》第十章护理文书书写规范、质控及奖惩细则（2010.05下发）4.卫生部印发《病历书写基本规范》2010年3月1日起施行的通知5.河南省卫生厅办公室2006年10月27日印发的《医疗文书规范与管理补充规定》护理文书的定义 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。12电子护理文书基本要求电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。压疮记录 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 354护理文书基本要求电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。护理人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予以确认后，系统应当显示护理人员电子签名。 医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士执行并签名，执行时间采用24小时制。护理文书包括病危（病重）患者护理记录单手术护理记录单医嘱单体温单入院患者首次护理评估单专科护理评估单压疮跌倒等风险评估表护理计划单一、体温单楣栏项目日期栏住院天数栏手术日期栏注意事项楣栏项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 日期栏每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 手术日期栏 用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 住院天数栏自入院当日开始计数，直至出院。注意事项 在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 体温单的组成呼吸曲线 体温曲线 体温单脉搏曲线 底栏（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。 （三）呼吸曲线的绘制 1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连线。（四）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。（四）体温单底栏填写要求 3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。（四）体温单底栏填写要求 4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。5、