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PAGE PAGE 3 附件 1  中医医术确有专长人员（师承学习人员） 医师资格考核申请表 姓名 性别 出生年月 文化程度 民族 政治面貌 照 片 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 跟师学习地点 跟师学习时间 年 月至 年 月 医术专长 擅长使用××技术诊治××病 （中医疾病申报数量限填 1 个） 近五年应用医术专长服务的人数 文化学习经历 跟师学习 医术及实践经历 医术专长综述 擅长使用××技术诊治××病 一、医术的基本内容及特点描述二、医术专长适应症或适用范围 三、医术安全性（医术潜在的风险性及防范措施） 四、医术有效性 能够证明中医医术专长确有疗效的相关资料：提交至少 10 份反映所从事专长疾病诊疗过程的典型医案（可附检查单、图片等证明资料），需提供患者的真实 姓名、住址、电话等信息。（以附件形式报，并同申请表一起装订。） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，愿意按照《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第七章、《海南省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》第七章等有关法律法规规定，承担相应后果。 本人签字（按手印）： 日 期： 年 月 日 姓 名 工作单位 性别 民族 从事中医临床工作时间 指导老师基本情况 职称 身份证号码 医师资格证书编码医师执业证书编码临床特长 联系电话 指导老师意见（跟师学习时间、学习情况评价意见及出师结论） 本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第七章、《海南省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》第七章等有关法律法规规定，承担相应后果。 医疗机构名称 医疗机构 名称 指导老师所 在医疗机构基本情况 地址 主要负责人 联系电话 登记号 （医疗机构代码） 签 字（按手印）： 日 期： 年 月 日 姓名性别推荐医师基本情 姓名 性别 推荐医师基本情 况 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 师承人员姓名： 指导老师姓名： 跟师时间： 学习情况评价： 职业道德评价： 指导老师所 在医疗机构 意见 临床能力评价： 签字： 公章： 年 月 日 推荐医师基本 推荐医师基 本 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 工作单位 （推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等） 推荐医师意 见 本人承诺推荐内容真实准确。如有虚假，愿意按照《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第七章、《海南省中医医术确有专长人员医师资格考核 注册管理实施细则（暂行）》第七章等有关法律法规规定，承担相应后果。 推荐医师签字（按手印）： 年 推荐材料 二 月 日 情 况 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 工作单位 （推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等） 推荐医师意见 本人承诺推荐内容真实准确。如有虚假，愿意按照《中医医术确有专长人员医师 资格考核注册管理暂行办法》第七章、《海南省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》第七章等有关法律法规规定，承担相应后果。 推荐医师签字（按手印）： 年 月 日 7 7 （初审意见） 区县级卫生计生行政部门 意见  （复审意见）  审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 地市级卫生计生行政部门 意见  （审核意见）  审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级卫生计生 行政部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 填表说明 本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医 师资格考核时使用。 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。 第 1-2 页由申请人填写，第 3 页由申请人的指导老师填写， 第 4 页由指导老师所在医疗机构填写，第 5-6 页由推荐医师填写， 第 7 页由各级中医药主管部门填写。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 工作单位：没有工作单位者，填“无”。 身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、 台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。 跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病 证范围。 近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医 术专长服务的人数。 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症 或适用范围、安全性及有效性的说明等。 指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专