市场安全纠正措施报告-中英文对照表.pdfVIP

市场安全纠正措施报告 Field Safety Corrective Action Form 报告类型 : Type of Report: □初次报告 Initial Report □跟进报告Follow-up Report □最终报告Final Report 1. 行政信息 Administrative Information 报告接受国家主管当局名称Name of National Competent Authority(NCA): 报告时间 Date of Report: 国家主管当局指定的市场安全纠正措施索引号码（若已知）: FSCA Reference Number assigned by NCA(if known): 协作国家主管当局名称（适应时） Name of the co-ordinating national competent authority (if applicable) 国家主管当局指定事故索引号码（若已知）: 制造商指定的索引号码（若已知）: Incidence Reference Number assigned by NCA (if known): Reference Number assigned by Manufacturer: 2.国家联络点信息 National Contact Point Information 国家联络点名称: National Contact Point Name: 联系人名称: Name of Contact Person: 地址 Address: 电话Telephone Number: 国家 Country 传真 Facsimile: 城市 City: 电子邮件E-mail: 邮政编码 Postal Code: 3. 报告递交者信息 FM126 A CRxxxx 市场安全纠正措施报告 Field Safety Corrective Action Form Submitter Information 递交者身份 Status of submitter □ 制造商 Manufacturer □ 欧盟、瑞士及土耳其授权代表 □ 其他（请说明其身份）Others:(identify the role) 3.1制造商信息 Manufacturer Information □不适用 制造商名称Manufacturer Name: 制造商联系人名称Manufacturer’s Contact Person: 地址 Address: 电话Telephone Number: 国家 Country 传真 Facsimile: 城市 City: 电子邮件E-mail: 邮政编码 Postal Code: 3.2授权代表信息 □不适用 授权代表名称 Name of Authorized Representative: 授权代表联系人 The Authorized Representative’s contact person: 地址 Address: 电话Telephone Number: