等级医院评审实施计划方案.doc

- *****医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建立和管理，不断提高医疗质量，保障医疗平安，改善医疗效劳，提高医院整体效劳水平和效劳能力，满足人民群众多层次的医疗效劳需求，卫生部于2021年4月开场了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委医院评审暂行方法〔卫医管发〔2021〕75号〕、三级综合医院评审标准实施细则〔2021版〕及**省医院评审工作实施方法〔**卫生计生通〔2021〕 ***号〕要求，根据***省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以平安和质量建立为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建立，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和效劳质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续开展，满足人民群众多层次的医疗效劳需求。 二、目标任务 〔一〕以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进展广泛发动和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建立，实现对医疗质量、效劳质量和管理水平的持续改良，确保我院各项指标到达三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管 . z. - 理部门的评审。 〔二〕通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续开展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组 长：*** *** 副组长：*** *** 领导小组下设执行小组： 组 长：*** 副组长：*** 成 员：*** *** 办公室设在评审办，办公室主任***，办公室副主任*** 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组 科室主任、及每科室至少有一名内审员〔在主任领导下负责本科室的评审工作〕 四、工作职责 〔一〕三级甲等医院评审领导小组 1、全面负责评审三甲医院的工作指导及组织； . z. - 2、做好评审过程中的协调运作工作； 3、组织发动学习评审标准和实施细则； 4、组织制定迎接三甲医院评审的工作任务分解方案； 5、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改。 〔二〕三级甲等医院评审办公室 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作方案，解读三级综合医院评审标准实施细则指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息效劳以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按方案、分步骤进展； 4、负责组织关于评审工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织职能部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反应及整改建议； 6、催促各职能部门、科室各项迎评工作的落实； 7、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊问题提交讨论； 8、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 9、完成评审领导小组交办的有关工作； . z. - 10、负责专家评审工作对应人员的安排。 五、实施步骤 迎评活动分为：学习发动、自查初评、持续改良、模拟评审、迎评冲刺五个阶段。 〔一〕学习发动阶段〔2021年5月2日～6月30日〕 1.成立医院三甲评审领导小组及办公室，制定并印发评审工作实施方案，层层召开发动大会，切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性的认识。 2.深入学习评审标准。医院将三级综合医院评审标准实施细则中的各工程标任务分解到相关部门和科室，由责任科室牵头，组织相关人员集中培训。同时，各职能部门、科室组织本单位员工进展培训，做到人人知晓、懂执行。 3.各科主任和护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容 和评审方式。 4.各科室要严密联系工作实际，组织全科人员对照评审标准，逐条 认真分析，找出差距。 5.宣传科要在医院网页设立三甲迎评专栏，并利用报刊、宣传栏等 媒体，大力宣传迎评工作的动态和经历；党办、团委、工会要向全院 党员、青年团员、工会会员发出建议，号召全员参与三甲迎评工作， 在全院形成 “人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审〞的良好 气氛。 . z. - 〔二〕自查初评阶段〔2021年7月1日～7月31日〕 1.各科室对照三级综合医院评审标准及各自工作任务、职责，逐项 逐条进展分析、自查。 2.评审办要组织责任科室做好初评摸底工作。初评时责任科室要对 照标准，按 “目前状况〞、 “经过努力持续改良后〞进展客观评定。 评价采用A、B、C、D四档表达方式；对 “目前状况〞自查档次为B、 C、D的工程，认真查找原因，按照PDCA循环的原理制定改良方案， 并于7月25日前以电子表格形式将自查报