围术期液体治疗的再思考.ppt

危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标 1979年Shoemaker 建议 超生理指标 CI 4.5 L/min.m2 DO2 600 ml/min.m2 VO2 170 ml/min.m2 1988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实 1994年Hages等在109例病人，结果反增加死亡率 液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后 第三十页，共六十五页，2022年，8月28日 围手术期心血管的优化 适当的血容量 血管扩张，无外周血管收缩 Hb 适宜，能提供最大氧输送 高SaO2（≥ 96%） 适宜的心输出量 消除过度氧耗 各器官与全身生理调节适当 第三十一页，共六十五页，2022年，8月28日 循环血容量在维持组织灌注中重要性 第三十二页，共六十五页，2022年，8月28日 平均体循环压 动脉压 平均体循环压 右心房压 第三十三页，共六十五页，2022年，8月28日 右房压(mmHg) 静脉回流曲线 正常心功能 心功能增强 心功能减退 第三十四页，共六十五页，2022年，8月28日 右房压(mmHg) Q (L/min) 静脉回流正常 静脉回流增加 血容量不足 第三十五页，共六十五页，2022年，8月28日 关于液体选择的思考 第三十六页，共六十五页，2022年，8月28日 液体的选择：晶体液 分布容积明显大于胶体液 达终点指标用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿 难以维持稳定的容量扩张 第三十七页，共六十五页，2022年，8月28日 Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐 林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7% 等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31 第三十八页，共六十五页，2022年，8月28日 胶体液：白蛋白 是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗 第三十九页，共六十五页，2022年，8月28日 危重病人常见的低蛋白血症 肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加 　 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16 第四十页，共六十五页，2022年，8月28日 低蛋白血症的不良影响 增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 ICU停留时间延长 医疗费用增加 多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规 第四十一页，共六十五页，2022年，8月28日 1998年：Meta -分析 BMJ发表了荟萃分析的文章 结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白 不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见 第四十二页，共六十五页，2022年，8月28日 2001年：第二组Meta分析 2001年的第二组Meta分析报告得到的结论 输注白蛋白不会增加造成不良结局 是否使用白蛋白就增加危险 So where do we stand? 第四十三页，共六十五页，2022年，8月28日 赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用 引起液体过荷 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害? 第四十四页，共六十五页，2022年，8月28日 赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能） 第四十五页，共六十五页，2022年，8月28日 最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白血症相关预示以及配对研究 认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到30g/L，可减少低蛋白血症的并发症（Vincent, Ann Surg, 2003; 237: 319） Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白≤30g/L，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能更迅速的改善（Crit Care Med, 2003; 31: A108） 第四十六页，共六十五页，2022年，8月28日 2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 149 55篇随机对照研究 比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同，特别是样本100例的文章（） 结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益 第四十七页，共六十五页，2022年，8