养老机构老年人部分健康档案表格.docxVIP

PAGE PAGE 1 附录A （资料性附录）部分健康档案表格 表A1老年人健康档案首页 第 次 入住 养老机构名称: 入住编号: 姓名： 性别：1.男2.女 出生日期： 年 月 日 年龄： 国籍： 出生地： 省（区、市） 市 区 籍贯 省（区、市） 市 民族： 身份证号： 婚姻：1.已婚2.未婚3.丧偶4.离婚5.其他 现住址： 省（区、市） 市 区 县 电话： 邮编： 户口地址： 省（区、市） 市 区 县 邮编： 原工作单位： 职业： 送养人或指定代理人姓名： 关系： 电话： 单位： 入住时间： 年 月 日 退住时间： 年 月 日 实际时长： 入院诊断 出院诊断 药物过敏：1.无 2.有，过敏药物： ABO血型：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 RH血型:1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 离院方式：1.医嘱离院 2.医嘱转院 机构名称： 3.劝退 4.死亡 5.其他 档案质量：1.合格 2.不合格 医师： 护理部主任： 护士： 负责人： 表A.2老年人基础信息登记表 入住房间 入住编号 姓 名 性 别 民族 出生日期 照片 老年人 编号 血型 身高 体重 宗教 政治面貌 证件类型 证件号码 原、现工作单位及职务 组织关系 联系电话 经济来源及收入 文化程度 是否识字 是口 否口 户籍 所在地 出生地 特别说明 健康状况 欠佳口 一般口 良好口 残疾证 无口 有口 级 残疾部位 家庭住址 邮政编码 爱好特长 歌舞曲艺口书法绘画口艺术摄影口手工编织口诗歌朗诵口健身运动口棋牌口 曾获荣誉 医保类型 城乡居口 城职口 离休口 大病口 事业单位口 外地口 需要外出 是口 否口 就餐情况 正常餐口 碎食口 流食口 匀浆膳口 餐厅就餐 是/否 饮食习惯 吸烟 是口 否口 饮酒 是口 否口 同意夜间巡视 是口 否口 过往居住 自有住房口 独居口 与子女同居口 租房口 其它口 睡眠状况 良好口 差口 婚姻状况 从未结婚口 己婚口 丧偶口 分居口 离婚口 其他 子女情况 配偶情况 姓名 出生年月 是否共同入住 □是 □否 身体状况 原、现工作单位 既往 疾病史 □高血压 □冠心病 □糖尿病 □中风后遗症 □慢性支气管炎 □慢性消化道疾病 □骨折后遗症 其它＿＿＿＿ □传染疾病 □重度抑郁 □老年痴呆 □焦虑症 □认知能力严重下降 □恶性肿瘤 □胃癌 □脑梗塞 □肝癌 □常发心脏病 其它＿＿＿＿ 食品禁忌 药品禁忌 过敏史 预防接种史 赡养人信息（至少两名） 赡养人1 与老人关系 联系电话 工作单位 家庭住址 身份证号 第1送养人 月收入 赡养人2 与老人关系 联系电话 工作单位 家庭住址 身份证号 赡养人3 与老人关系 联系电话 工作单位 家庭住址 身份证号 子女人数 其中（ ）子，（ ）女 是否全部同意： 备注 以上全部为必填项 送养人签字确认： 表A.3老年人动态能力评估基本信息表 评估编号（档案号） 评估日期 年 月 日 评估原因 □接受服务后的常规评估 □状况发生变化后的即时评估 □因评估结果有疑问进行的复评 姓名 性别 口男 口女 出生日期 年 月 日 身份证号码 社保卡号码 民族 □汉族 □少数民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专 □大学专科及以上 □不详 宗教信仰 □无 □有 婚姻状况 □未婚 □己婚 □丧偶 □离婚 居住情况 □自理区［□双人间 □套间］ □失能区［□三人间 □六人间］ □失能失智区［□双人间□多人间］ 医疗费用支付方式 □城镇职工基本医疗保险 □城乡居民医疗保险