新冠病毒肺炎（重型、危重型）治疗.pptx

新型冠状病毒肺炎 （重型,危重型）治疗 重型,危重型定义（一）轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（二） 普通型：具有发热、呼吸道症状，影像学可见肺炎表现。（三） 重型：成人符合下列任何一条：1. 出现气促，RR≥30次/分；2. 静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%;3. 动脉血氧分压（PaO2） /吸氧浓度（FiO2） ≤300mmHg;4. 症状进行性加重，肺部影像学显示24?48小时内病灶明显进展50%。（四） 危重型：符合以下情况之一者：1. 出现呼吸衰竭，且需要机械通气； 阻断重症化2. 出现休克；3. 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）2下载删除 急性呼吸窘迫综合征定义?有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周内发病；?胸片或CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺不张 和结节影解释；?呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释；?低氧血症：PEEP或CPAP ≥ 5cmH2。情况下，氧合指数( PaO2/FiO2) ≤ 300mmHg;呼吸窘迫、顽固性低氧血症、CT非均一性渗出性病变2012年柏林共识标准3下载删除 4 ARDS与心源性肺水肿的鉴别ARDS心源性肺水肿发病机制肺实质细胞损害、肺毛细 血管通透性增加肺毛细血管静水压升高起病较缓急病史感染、创伤、休克等心血管疾病痰的性质非泡沫状稀血样痰粉红色泡沫痰体位能平卧端坐呼吸肺部听诊早期可无湿罗音、后期湿 罗音广泛分布，不局限于 下肺湿罗首主要分布于双下肺CT/X 线斑片状、周边区多见肺门周围多见强心利尿无效有效提高吸入氧浓度难以纠正低氧血症低氧血症可改善5 新冠肺炎所致ARDS的临床特点?发病相对较晚：1-2周后? “沉默性”低氧血症?肺顺应性相对较好?高碳酸血症明显?肺凝血高度活化?肺CT表现：磨玻璃影，以间质水肿为主，而非肺泡水肿,肺实变并不严重协和医学杂志，2021, 12 (02)： 184-188.6 重型/危重型高危人群的识别（一）大于60岁老年人；（二） 有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、 肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；（三） 免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制 药物导致免疫功能减退状态）；（四）肥胖（体质指数≥ 30）;（五） 晚期妊娠和围产期女性;（六） 重度吸烟者。新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）7下载删除 重型/危重型早期预警指标（一）低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；（二） 组织氧合指标（如指氧饱和度、氧合指数）恶化或乳酸进行性升高；（三） 外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6（IL-6） 、CRP、铁蛋白等进行性上升；（四） D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；（五） 胸部影像学显示肺部病变明显进展。新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）8 新冠肺炎重型/危重型治疗原则?抗病毒治疗：奈玛特韦/利托那韦(Paxlovid)、阿兹夫定、安巴韦单 抗/罗米司韦单抗、静注Covid-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆?免疫调节治疗：糖皮质激素、托珠单抗、胸腺肽?抗凝治疗：治疗剂量的低分子肝素或普通肝素?俯卧位治疗：每天不少于12小时?支持治疗：呼吸支持、循环支持、肾脏替代治疗、营养支持新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)9下载删除 俯卧位治疗ARDS特点:?肺实质细胞损害、肺毛细血管通透性增加?非均一性渗出性病变：CT示胸膜下、周边区渗出多见俯卧位通气:?能改善肺部通气不均一性：促进塌陷肺泡复张、改善通气血流比、改善呼吸系统顺应性?利于痰液引流?对循环系统的影响10 俯卧位治疗适应症?符合ARDS诊断标准：PaO2/FiO2 ≤ 150mmHg ( PEEP ≥ 5cmH2O、 FiO2 ≥ 0.6)? ARDS诊断早期： ≤ 48h;清醒俯卧位俯卧位时间：至少12?16h;11 俯卧位治疗禁忌症绝对禁忌症：?不稳定的脊柱损伤?颅内压的增加?严重的烧伤相对禁忌症：?开放性腹部切口、腹腔内高压?多发性创伤伴不稳定的骨折?孕妇?严重血流动力学不稳定并发症：导管堵塞或脱出、压疮、呕吐等12下载删除 终止俯卧位治疗指征?氧合显著改善：仰卧位PaO2/FiO2 150 (PEEP ≤ 10、FiO2 ≤ 0.6)?俯卧位4h氧合无改善或恶化?血流动力学不稳定13 呼吸支持治疗目标：I型呼衰PaO2在70-80mmHg、SpO2在94-98%; II型呼衰PaO2在 60mmHg、SpO2在88-92%;?鼻导管或面罩给氧：PaO2/FiO2 300?经鼻高流量或无创通气：PaO2/FiO2 200时?有创机械通气（肺保护性通气策略）：PaO2/FiO2 15014 鼻导管或面罩给氣?鼻导管吸氧：流量6L/