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多发伤护理查房详解 重症医学科 王秀 目的：了解多发伤病人的护理要点 概述 致伤因素 临床特点 辅助检查 诊断标准 处理原则 相关护理 病史汇报 相关知识 入院情况 诊断 病情演变 检查化验 护理 护理诊断 护理措施 评价 疾病相关知识 概述 定义 同一致伤因素，引起两处或两处以上解剖部位或脏器损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。   致伤因素 , 交通事故伤：各种交通工具。 坠落伤：高处坠落 。 钝器伤 ：钝器打击等。 挤压伤：重物、塌方等。 穿通伤：锐器伤、枪械等。 烧伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。 临床特点     伤情变化快，并发症发生率高，死亡率高。 伤 因复杂，伤情重范围广。 容易漏诊和误诊。 在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。 休克和低氧血症发生率高。 X线检查 超声检查 CT及MRI 内镜检查 各种穿刺术 诊断标准 骨盆部位损伤 泌尿生殖系统损伤 脊柱损伤 肢体损伤 软组织损伤 凡因同种伤因而致两种损伤以上者为多发伤 颅脑损伤 面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤  现场救护原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。 脱离危险环境 解除呼吸道梗阻 处理活动性出血 处理创伤性气胸 伤口处理及保存好离断肢体 抗休克 现场观察 多发伤的护理 近年来的大量临床实践表明，创伤发生后1小时若能得到及时、 有效的救治，将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率大 大提高，因而创伤发生后第一小时又被称为“黄金1小时” 一、现场急救护理 二、安全转运和途中监护 三、院内急救护理 四、各系统的监测及护理 病史汇报 入院情况介绍 诊断 重型颅脑损伤 左侧多发肋骨骨折 左侧股骨劲骨折 右侧桡骨骨折 全身多处软组织挫裂伤 高血压病 病情演变 3月14日头颅+胸部CT示左侧硬膜外血肿，予以完善术前准备后在全 麻下行左侧颞顶枕硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术，术程顺利，术后带气 管插管硬膜外引流管返回，接呼吸机辅助呼吸，17:00试行脱机，氧合自 主呼吸维持可。入科后收缩压112~145mmHg,舒张压68~ 89mmHg,尿量 1600ml,硬膜外引流50ml。 辅助检查 实验室检查 查体 神志：清楚，对答切题 瞳孔：等大等圆，直径约，对光反射灵敏 头面部：稍肿胀，有擦伤，头部引流管一根，引流出血性液体 颈部：颈无抵抗，未见颈静脉怒张 腹部：腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及 四肢：右前石膏固定，左手背创面干燥，左下肢牵引在位 ，末梢循环可，针眼处渗血 泌尿系统：尿管引流出小便色黄澄清。 皮肤：全身皮肤多处软组织挫裂伤 护理诊断 措施 目标 评价 一、清理呼吸道无效 相关因素 护理目标 评价 护理措施 与气管插管、痰液不能自行咳出有关 痰液稀薄，呼吸平稳 密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧 饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。 按需吸痰。 病情允许时抬高床头30-45°。 适宜的气道湿化。 遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。 气道内少量白色稀薄痰液 二、气体交换受损 相关因素 护理目标 评价 护理措施 与多发肋骨骨折及肺挫伤有关 三、有效循环血量不足 相关因素 护理目标 评价 护理措施 迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水。 密切观察硬膜外引流管、血压变化、尿量的变化。 体液不足得到纠正 患者皮肤红润，血红蛋白呈上升趋势 与外伤致多处出血有关 四、有感染的危险 相关因素 护理目标 评价 护理措施 与留置各种管路、外伤有关 密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如 高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。 保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。 做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消 毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 目前患者未发生感染 五、舒适的改变----疼痛 相关因素 护理目标 评价 护理措施 患者疼痛感减轻 遵医嘱给予镇痛镇静剂：芬太尼、吗啡等应用 积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 保持床单位清洁干燥，舒适 进行护理操作时动作应轻柔 六、皮肤完整性受损 相关因素 护理目标 评价 护理措施 与多发创伤、被动体位及卧床有关 受损处皮肤愈合、未发生压疮 皮肤擦伤处每日换药。 使用气垫床。 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 加强营养。 七、有深静脉血栓形成的危险 相关因素 护理目标 评价 护理措施 与骨折及长期卧床有关 患者未发生下肢深静脉血栓 密切观察患肢皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、 温度变化。 抬