内科学教学课件：再生障碍性贫血1.pptVIP

2. 环孢素A（CSA） 机理：抑制T细胞生成IL-2和γ干扰素 用法：3 – 6 mg/kg.d 或血药浓度 200-400μg/L 疗程 6月 有效率：50 – 60 % 副作用：肝肾毒性、多毛、牙龈肿 胀、肌肉震颤等 3. 其他免疫抑制剂 大剂量免疫球蛋白 大剂量甲泼尼龙 X 大剂量环磷酰胺 X 新型免疫抑制剂： 霉酚酸酯（MMF） 单克隆抗T细胞抗体： T-101 抗CD3，抗CD10 4. 强化免疫抑制法 联合应用不同作用机制的免疫抑制剂以提高疗效，减少副作用 常用联合： ATG/ALG + CSA联合，或在此基础上加雄激素，以后渐减量、停药 （三）造血细胞因子 再障患者不缺造血因子，单用无效 重型再障时作为移植或免疫抑制治疗的辅助用药 常用制剂： GM-CSF，G-CSF，EPO，IL-11 （四）造血干细胞移植（HSCT） 是治疗重型再障的最佳方法，能达到治愈目的 有效率 60 – 80 % 确诊后移植应尽早进行，因输血次数多可导致次要组织相容性抗原致敏，移植排斥发生率升高 （五）中医中药 慢性再障有短期疗效 再障治疗策略 1.分型治疗 SAA：有同胞HLA全相合供者，20岁以下首选移植，20-40 岁可选择移植，40 岁以上不选择移植 无合适供者或年龄偏大不能移植者，选择免疫抑制治疗 NSAA：CSA联合雄激素，辅以中药 2. 合并用药： 重型再障免疫抑制治疗ATG/ALG 联合CSA、雄激素、造血因子等 3.坚持用药：半年、1年才起效 4.维持治疗：两年以上 5.重视支持治疗 6.早期诊断早期治疗 九、预防 慎用对损害造血系统的药物，使用时定期观察血象 对接触损害造血系统化学毒物或放射性物质的工作人员加强防护，定期体检 防治病毒性肝炎和其他病毒感染 防止有害物质污染环境，防御化学战争和核爆炸等 十、预后 重型再障治疗困难，1/3 –1/2患者1年内死亡，死因为脑出血和严重感染 慢性再障积极治疗后 2/3 - 3/4可治愈或缓解，1/3- 1/4 迁延不愈，少数死亡 UK指南2015年 APHCON指南2012年 最新指南：SAA治疗策略 最新指南：难治SAA治疗策略 Thank you for attention! * * * 四、病因 原发性：70％一80％ 药物：抗生素(氯霉素)、抗风湿药(金制剂)、抗炎药(保泰松)、抗癫痫药、抗甲状腺药、抗抑郁药、抗糖尿病药、抗疟药 化学制剂：苯、杀虫药(有机磷、有机氯) 病毒感染：肝炎病毒、EB病毒(罕见) PNH：40-50％AA有微小PNH克隆 其他：SLE、妊娠、胸腺瘤 四、发病机制 1、造血干/祖细胞内在缺陷 “种子”学说： a. CD34+细胞↓ b. 长期培养起始细胞（LTC-IC）↓ c. 造血干/组细胞体外培养不能增殖或 增殖能力↓ d. 造血干细胞移植可治愈再障 2、造血微环境异常 “土壤”学说 a. 基质细胞分泌的造血调控因子明显不同于正常人 b. 基质细胞体外培养生长情况差 c. 临床上骨髓基质细胞受损的者造血干细胞移植疗效差 3、免疫异常 “虫子”学说 临床：BMT抑制免疫后未输骨髓已恢复造血 急性再障对多种免疫抑制剂治疗有效 实验：T淋巴细胞↑，CD8+ ↑, CD4+↓ 异常T淋巴细胞直接抑制骨髓细胞生长 或分泌多种造血负调控因子 负调控因子抑制造血干/祖细胞，又可 上调 Fas及 Fas-L途径的凋亡使CD34+ 细胞凋亡 4、遗传倾向 某些HLA-Ⅱ型抗原的患者对免疫抑制治疗反应较好 某些再障患者对氯霉素和某些病毒有易感性，说明与遗传背景有关 目前观点：发病机制 异常激活的T淋巴细胞介导HSC免疫损伤是发病的主要病理基础。 CTL分泌IFN-γ、IL-2：抑制HSC增殖和分化，上调Fas受体启动凋亡 HLA-DRB1*l5表达 端粒酶基因(TERc，TERT)突变 五、临床表现 主要表现是贫血、出血和感染 SAA、NSAA临床特点比较 SA