内科学教学课件：心脏瓣膜病.pptxVIP

心 脏 瓣 膜 病心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病（Rheumatic Heart Disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化所致瓣膜病日渐增多。瓣膜病分类按病因分类： 风湿性、老年退行性、先天性、相对性按受累部位和类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 多瓣膜病二尖瓣狭窄? 二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis，MS）最常见病因为风湿热。2/3患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎；? 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累。? 少数病因中，主要为老年性二尖瓣或环下钙化以及婴儿或儿童的先天畸形性。二尖瓣狭窄----病理解剖风湿热导致二尖瓣不同部位的粘连融合，使二尖瓣狭窄： ① 瓣膜交界处粘连； ② 瓣膜游离缘粘连约占15%； ③ 腱索粘连融合占10%； ④ 余为以上部位的复合病变； 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少二尖瓣狭窄----病理生理二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压力的影响二尖瓣 开口面积左房室跨瓣压差左房压正常4～6 cm20 （舒张期）正常轻度狭窄1.5 ～2.0 cm2轻度升高轻度升高中度狭窄1.0～1.5 cm2中度升高中度升高重度狭窄 1.0 cm2 20mmHg 25mmHg 二尖瓣狭窄 　 左房压力 ↑　肺静脉压和肺毛细血管压↑　左室充盈不足 　 心输出量↓肺淤血、肺水肿　肺小动脉硬化 肺动脉压 ↑　劳力性呼吸困难　右室肥大 右心衰 三部曲无症状呼吸困难咳嗽咯血血栓栓塞声音嘶哑、吞咽困难二尖瓣狭窄----症状三部曲左心衰竭症状右心衰竭症状恶心、呕吐食欲不振腹胀二尖瓣狭窄----体征“二尖瓣面容”（双颧绀红）：二尖瓣重度狭窄患者典型体征。二尖瓣狭窄----体征 右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝脏 大和双下肢水肿。二尖瓣狭窄----心脏体征右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动；心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好，这是二尖瓣分离指征。心尖部闻及低调隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导；伴舒张期震颤。肺动脉高压和右心室扩大体征P2亢进或分裂；肺动脉高压引起Graham Steel杂音：即相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音；右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在胸骨左缘第4、5肋间三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音。后前位 左侧位二尖瓣狭窄----实验室检查X线检查：双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移；左房 左室 食道 心房纤颤 二尖瓣P波 实验室检查2. 心电图：重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚；心房纤颤。实验室检查3. 超声心动图： 为明确和量化二尖瓣狭窄可靠方法。M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚；二维UCG显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积。主要表现：二尖瓣粘连狭窄；左房气球样变；主动脉瓣粘连狭窄；左心房内云雾状影。③经食道超声可以检出左心耳及左心房附壁血栓。实验室检查3. 超声心动图： 为明确和量化二尖瓣狭窄可靠方法。M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚；二维UCG显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积。主要表现：二尖瓣粘连狭窄；左房气球样变；主动脉瓣粘连狭窄；左心房内云雾状影。曲线呈城墙样RAAOLVLA左心室长轴切面左心房增大二尖瓣瓣口呈鱼嘴形实验室检查脉冲波多普勒估测舒张期二尖瓣压差和瓣口面积平均压力阶差肺动脉压二尖瓣开口面积轻度狭窄 5mmHg 30mmHg 1.5cm2中度狭窄5 ～10mmHg30 ～ 50mmHg1.0～1.5cm2重度狭窄 10mmHg 50 mmHg 1.0cm2口腔教案/二狭.mp3心尖部舒张期口腔教案/二狭.mp3隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征诊断和鉴别诊断1、临床诊断：2、心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病和高动力循环（如甲状腺功能亢进症、贫血）。二尖瓣狭窄----并发症心房颤动：为MS最常见心