2012重症脓毒血症指南.pdfVIP

初期复苏与感染初期复苏与感染初期复苏与感染 A. 初期复苏 1. 脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏 ( 在本文中定义为经早期液体冲击疗法 后持续性低血压或血乳酸浓度≥ 4 mmol/L) 。 *最初 6 小时复苏目标： a) 中心静脉压 8 –12 mm Hg b) 平均动脉压 (MAP) ≥ 65 mm Hg c) 尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr d) 中央静脉 ( 上腔静脉 ) 或混合静脉氧饱和度分别为 70% 或 65% (1C) 2. 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平 (2C) B. 脓毒症的筛查和医疗工作的改进 1. 对潜在感染的重症患者常规进行严重脓毒症的筛查，便于开展脓毒症的早期治疗 (1C)。 2. 对严重脓毒症进行基于医院的医疗工作的改进，从而改善严重脓毒症患者的预后 (UG) 。 C. Diagnosis 1. 如果病源学培养不会明显延迟 ( 45 分钟 ) 抗生素的使用，在应用抗生素前应进行合适 的临床病源学培养检查 (1C)。 开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一组为经皮穿刺获得，另一组为经超过 48 小时的血管内置管处抽取 血液样本血液样本 (1C)。 2. 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用 1,3-β -D--D- 葡聚糖检测 (2B)、甘露聚糖和抗 甘露聚糖抗体检测 (2C)。 3. 对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源 (UG)。 D. 抗生素治疗 1. 确诊为脓毒性休克 (1B)(1B) 及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 (1C) 时，应在 1 小时内静 脉使用有效抗生素进行治疗。 2a. 早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体 ( 细 菌和 / 或真菌或病毒 ) ，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中 (1B) 。 2b. 抗生素给药方案应每天进行评估，以逐渐降低药物使用强度 (1B)。 3. 对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低， 可考虑停止抗生素的经验性治疗 (2C)。 4a. 合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者 (2B) 以及合并多重耐药菌 ( 如不动杆菌和假 单胞菌 ) 感染的难治性患者采取经验性联合用药治疗 (2B) 。对于合并呼吸衰竭和脓毒性休 克的严重感染患者，建议将广谱 β 内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生 素联用治疗绿脓杆菌所致菌血症 (2B)。对 肺炎链球菌菌血症所致脓毒性休克患者，可将 β 内酰胺类抗生素和大环内脂类抗生素联用(2B)。 4b. 经验性联合用药时间不应超过 3 –5 天。一旦确定敏感的病原体，应减少抗生素种类， 选择最恰当的单一药物治疗选择最恰当的单一药物治疗 (2B)。 5. 抗生素治疗疗程一般为 7 –10 天；临床反应慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血 症、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷 (包括中性粒细胞缺乏 ) 的患者可能需要适当延长疗 程 (2C)。 6. 对由病毒感染引起的严重脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早开始抗病毒治疗 (2C)。 7. 已确定由非感染性因素引起严重炎性反应状态的患者，不应使用抗生素治疗(UG)。 E. 感染源控制 1. 对一些需要紧急处理的特定解剖部位感染要及时做出诊断，尽快寻找病因并诊断或排除 诊断，如果可行，在确诊后 12 小时内采取干预措施以控制感染源 (1C)。 2. 当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时，最好等到能够明确区分有活力组织和 坏死组织之后，再采取干预措施 (2B)。 3. 严重脓毒性休克的患者需要控制感染源时，应采用生理损伤最小的有效干预措施 (如对 脓肿进行经皮引流而非外科切开引流) (UG)。 4. 建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染源的血管 内器材 (UG)。 F. 预防感染 1a. 引入并采用选择性口咽去污和选择性消化道去污方法，以降低呼吸机相关肺炎的发生率； 这些控制感染的方法已被证实在医