2017STS外科治疗心房颤动临床实践指南解读.pdfVIP

2017 STS2017 STS 外科治疗心房颤动临床实践指南解读 钱永军;肖锡俊 【期刊名称】《中国循环杂志》 【年(卷),期】2017(032)0z2 【总页数】5页(P101-105) 【关键词】指南;心房颤动;外科 【作者】钱永军;肖锡俊 【作者单位】610041 四川省成都市,四川大学华西医院心脏大血管外科;610041;610041 四川省成都市,四川大学华西医院心脏大血管外科 【正文语种】中文 【中图分类】R54 心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，外科治疗房颤的技术评估在成人心 脏外科手术非常重要，常在瓣膜手术或再血管化手术中同期手术，但也有时作为孤 立手术在临床中使用。2015年STS着手强调外科消融房颤工作，指南书写委员会 根据同期外科消融房颤的基础手术类型，复习文献和评估证据质量。STS周期性总 结科学证据制定临实践指南以改善房颤治疗效果。2017年1月，美国胸外科医师 学会（STS）在《胸外科年鉴》杂志上发布了2017年STS外科治疗房颤临床实践 指南，收集了自2004年1月至今的超过1500篇文献，剔除个案等情况，共有 156篇相关文献纳入研究。指南首先明确房颤和房颤消融后房颤复发定义后，将 外科消融房颤基础手术分为心房开放手术（二尖瓣修复或置换）、房闭合手术（主 动脉瓣置换、冠状动脉旁路移植术和主动脉瓣置换联合冠状动脉旁路移植术）和孤 立性房颤手术三类后，分别对各类基础手术下的外科消融房颤进行安全性、有效性 分析及推荐，已达到对当前外科消融房颤知识的重新整理、为临床实践提供证据支 持、改善和优化外科消融房颤的治疗效果的三点指南目标[1]。 1 外科消融房颤结果变量定义 指南首先定义外科消融房颤结果评价指标，主要包括房颤转复率、全因手术或晚期 死亡率、术后或长期并发症。主要并发症包括延长呼吸机带机时间、纵隔感染、永 久性卒中、肾功能衰竭和再次手术。房颤转复率是指不使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常 药物情况下，在术后 3 个月、6 个月、9 个月、12 个月和 24 个月房性心律失常消 除率。房颤复发外科消融术后 6 个月，24 h 动态心电图发现任何一次房性心律失 常大于 30 s。指南也指出在回顾性研究中获取晚期非致命性事件是比较困难，而 长期并发症被低估。 2 二尖瓣手术同期外科消融房颤 指南根据心房及房间隔是否打开将房颤基础心脏手术分为三类。凡打开房间隔手术 如二尖瓣置换或成形（伴或不伴三尖瓣成形）、房间隔缺损或卵圆孔未闭修补手术 等外科手术归为一类，这类手术很容易完整外科消融手术径线，为同期行外科消融 房颤提供机会。由于二尖瓣患者存在比较高的房颤发生率，因此，目前较高质量外 科消融房颤的随机临床试验、系统评价等研究主要来自于二尖瓣病变伴房颤患者 [1]。对于每类手术，指南还是通过安全性、有效性、生存率等进行阐述。 2.1 二尖瓣患者同期行外科消融房颤的手术安全性 二尖瓣患者同期行外科消融房颤的手术安全性，随着手术技术的改进、手术能量应 用，安全性非常高。华盛顿大学 Saint 和 Damiano 等[2]认为二尖瓣手术同期行外 科消融房颤手术并没有增加手术死亡率和包括起搏器植入在内的并发症。由 52% 二尖瓣手术组成的美国STS注册数据库也得出相类似的结果。美国克利夫兰医院 Gillinov在新英格兰杂志报告了随机临床试验发现外科消融房颤没有增加主要的手 术风险，但永久起搏器植入风险比未行外科消融房颤仅行二尖瓣手术患者增加2～ 3倍[3]。当然这些非致死性并发症的结果存在差异，但二尖瓣手术同期行外科消 融房颤并没明显增加死亡和主要并发症风险。与窦性心律相比，二尖瓣病变伴房颤 患者常年龄较大且基础情况较差。在手术组患者中，未行外科消融房颤的患者常年 龄较大且基础情况较差。高手术风险和再手术是是否行外科消融房颤的重要因素 [4]。 2.2 二尖瓣患者同期行外科消融房颤的手术有效性 二尖瓣患者同期行外科消融房颤的手术有效性报道差异比较大，大量研究报道，二 尖瓣手术同期行外科消融手术，6个月至1年的房颤转复率在75%～85%左右， 尽管不同手术有不同房颤转复率，但是外科消融房颤的益处是显而易见的[2]。但 该指南的主要撰写者，Gillinov教授在新英格兰杂志指出外科消融房颤虽没有增加 主要的手术风险，但在6～12个月随访其房颤转复率仅为63.2% ，而未行外科消 融房颤组房颤转复率为29.4%[3]。该研究结果发表后引起广泛讨论，该手术径线 设计者COX教授指出：如此低的双房消融房颤转复率不可接受，要不就是外科医 生手术方式不正确或者消融不够，