护理病历质量评分表.pdfVIP

。 华州区人民医院2016年护理病历质量评比评分表 评委： 责任护 科室 病人姓名 病历号 士姓名 质量评比内容 排列 健康 三方核 手术 最后 顺序 首页 体温单 医嘱单 护理记录单 入院评估 教育 查 清单 得分 精选资料，欢迎下载 。 评分标准 ： 1病例排列顺序（5分）：住院病案首页、住院证、入院记录、病程记录、手术计划报告书、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记 录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、各种知情同意书、授权委托书、抗菌素分析、医患协议书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、 医学影像检查资料、体温单、医嘱单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院指导。 2 体温单（5分）：楣栏、底栏填写齐全，体温、脉搏绘制规范，呼吸次数填写齐全、正确；体重、身高、大小便、出入量、填写齐全。 3 医嘱单（5分）：处理及时、准确，签名规范及时；及时填写皮试结果，签名准确；皮试阳性时标识明显。 4 护理记录单（55分）：楣栏填写规范；首次护理记录内容齐全：包括入科时间、主诉、主要症状体征、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、 健康宣教、三种评估量表结果记录准确（自理、坠床、压疮），措施得当；病情观察、护理措施、效果记录应简明扼要，重点突出，护理措施体现时效 性和个体性；出入量填写规范；出院患者记录疾病转归及出院宣教情况；重危患者须有护理计划单；手术患者术前、术后记录规范；产前、产后记录规 范。 5 入院评估（10）：内容齐全，无空项，签名齐全，病史、查体、既往史、阳性体征记录与医生一致。 6 健康教育（10）：内容齐全，包括入院、检查治疗、疾病知识、手术（术前、术后）、服药、休息与运动、出院、康复心理等，阶段性健康教育及时， 签名齐全。 7 手术三方核查、手术清点记录（10分）：各项信息齐全，记录及时，内容完整，签名齐全。 精选资料，欢迎下载 。 Welcome !!! 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 精选资料，欢迎下载