下肢深静脉血栓形成风险评估表.docxVIP

贺州广济康复医院 下肢深静脉血栓形成（ 患者 性别 年龄 DVT ）及肺栓塞（ PTE ）风险评估表 住院号 入院诊断 根据下列风险因素进行 1 外伤或骨折部位是： DVT 及 PTE 风险评估（是，请在相应项目前打√） ： 8 脊髓损伤、瘫痪 14 既往有无以下疾病史： 2 年龄： □＜ 40 岁、 □ 40~60 岁 、□＞ 60 岁 骨科大手术 （髋膝关节置换、髋部骨折固定） 手术时间： □＜ 45min 、□＞ 45min 全麻 术中应用止血带 重度创伤 9 肢体需要制动 10 卧床 11 肥胖 吸烟史 血液高凝状态 ①DVT 或肺栓塞病史 ②恶性肿瘤 ③下肢静脉系统疾病 ④有无服用避孕药史 ⑤糖尿病病史 ⑥肾病综合症 ⑦血液系统疾病 DVT 危险等级 （根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南） 手术患者静脉血栓栓塞危险分度 非手术患者危险分度  预防措施 危险度低度危险 危险度 低度危险 手术时间 判断指标 ＜40 岁 无危险因 45 ’ 素 中度危险 手术时间 40~60 无危险因 45 ’ 岁 素 手术时间 有危险因 45 ’ 素 手术时 间45’ ＜40 岁 无危险因 素 高度危险 手术时间 45 ’ ＞60 岁 有危险因 素 手术时间 40~60 有危险因 45’ 岁 素 极 高 危 手术时间 45’ 骨科大手术 ＞40 岁重度创伤 有多项危险因素 极脊高髓危损 伤 低度危险 判断指标 无危险因  基本预防 中度危险 高度危险 60 岁 60 岁 60 岁 60 岁 素 无危险因 素 有危险因 素 有多项危险因素  基本预防 +物理预防 基本 +物理 +药物 重度创伤、 基本 +物 卧床、有多 60 岁 理+药物项危险因 +? 素 根据上述危险分度，您的风险为：□低危 □中危 □高危 □极高危。 预防措施： 1、 基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒 烟戒酒、 多饮水、 保持大便通畅。 可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 □都能做到、 □部分能做到、 □不能做到 2、物理措施：穿弹力袜：□使用 3、药物措施：低分子肝素皮下注射 □拒绝使用 患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿＿＿ 医师 年 月 日