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杭州市残疾人托管中心残疾人入托申请表 姓 名 性 别 出生年月 残疾证号码 残疾类别及等级 身份证号码 联系电话 户籍所在地 户籍类别 □农业 □非农业 家庭住址 监护人信息 姓 名 身份证号码 与被监护者关系 联系电话 监护人家庭住址 年政策性补助情况（元） 补助类别 困难家庭救助 残疾人基本生活保障 托 养 补 助 慰 问 补 助 其他 合计 低保金 物价补助 生活补贴 春风行动金 其他 残保金 重残补助 年度 疾 病 史 日 常 服 药 情 况 服药名称 药品用量 服药时间 平均每月 药品费用 兴趣 爱好 申请 理由 □本人60周岁以上 □父母双亡 □父母一方年龄在65周岁以上 申请人： 年 月 日 社区 审核 意见 审核人： 社区盖章 年 月 日 街道（镇）残联 审核 意见 审核人： 街道（镇）残联盖章 年 月 日 区 残联 审核 意见 审核人： 区残联盖章 年 月 日 市 托管 中心 意见 审核人： 盖 章 年 月 日 注：1、本表由申请人填写（申请人为入托残疾人及其监护人）； 2、本表一式三份：由街道（镇）、区残联和市残疾人托管中心各留存一份； 3、申请人提出申请时所携带符合准入条件证明、残疾人本人户口本、身份证、残疾人证、低保或残保证和监护人身份证复印件附本表后。