双向转诊单(样本).docxVIP

双 向 转 诊 单 （ 样 本 ） 双向转诊单（存根）编号 姓名 性别 年龄 健康档案号 联系电话 转往医疗机构 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因: 转回日期 病情转归：痊愈好转死亡 转诊医生签名 年月日 －―――――――――――――――――――――――――――――――――――― 双向转诊单（上转单）编号 姓名 性别 年龄 健康档案号 联系电话 转往医疗机构 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊目的: ―病―情摘―要―： ――――――――――――――――――――――― 转诊注意事项：转诊时限：年月日至年月日 双向转诊单（下转单）编号 转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）转诊医生签名 双向转诊单（下转单）编号 患方签字：转诊日期年月日 姓名 性别 年龄 住院病历号 联系电话 转回社区卫生服务中心/站 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转回意见 转回意见 上级医疗机构名称（盖章） 转诊医生签名 上级医疗机构联系电话：转诊日期:年月日