纠正血糖死亡病例分享、病情疑问、死亡病因分析及总结.docVIP

纠正血糖死亡病例分享、病情疑问、死亡病因分析及总结 病情简介 患者是一位 54 岁的中年男子，因「呕吐、乏力半天」于下午 14:30 左右入院。 入院当日上午出现恶心、呕吐一次，伴上腹胀痛，程度不剧烈。此后出现全身乏力，无晕厥。遂来院就诊。 既往：糖尿病病史 9 年，服用格列美脲 4 mg/d，二甲双胍 3.0 g/d；高血压病史 2 年，服用缬沙坦氢氯噻嗪 1 片/d；未监测血糖、血压。 体格检查：T 36.9 ℃，P 116，R 30，BP 190/80 mmHg。神志清，心肺腹无明显异常，神经系统阴性。 辅助检查： 血常规：WBC 23.1×109?/L，N 0.85，HB 102 g/L。 血生化：GLU 0.54 mmol/L，UREA 22.2 mmol/L，CREA 792 μmol/L，LDH 271 U/L，电解质正常，糖化血红蛋白 6.1%。 ?BNP：3269 pg/mL；肌钙蛋白：0.05 μg/L。 临床诊断：1. 低血糖症；2. 糖尿病；3. 急性肾功能障碍。 治疗经过：入院后立即给予葡萄糖溶液口服及静滴。经动态血糖监测，16:00 血糖 4.2 mmol/L，18:00?血糖 10.3 mmol/L。此时患者症状改善，安静休息。 因 BNP 高达 3269 pg/mL（报危急值），请心内科会诊，会诊意见暂无需处理；因肾功能异常，请肾内科会诊，建议予托拉噻米 3 支静注，随后予呋塞米微量泵持续注射。 晚上 21:00 患者血压降至 125/74 mmHg，22:00 血压 90/55 mmHg，此时患者状态平静。23:00 左右，患者血压进一步下降至 63/37 mmHg，伴意识丧失，呼之不应。查体见瞳孔散大，光反应迟钝，进行紧急复苏抢救等措施，但最终抢救无效患者死亡。 病情疑问 1.? 肾功能衰竭患者 肾功能衰竭是急性还是慢性？从血红蛋白来看可能是慢性或者慢 + 急，慢性肾衰竭药物蓄积中毒？磺脲类引起严重低血糖？双胍类乳酸中毒？是否做了动脉血气分析？ 代谢性疾病，酸碱度、电解质情况都很关键，血气是必须要做的。2. 低血糖 曾遇到过尿毒症患者服用磺脲类出现低血糖，纠正血糖后死亡，当时考虑脑血管意外。快速纠正低血糖，脑细胞内外渗透压有无明显差异，有没有导致脑疝可能？ 血糖 0.54 患者尚清醒？0.54 的血糖是抽取静脉血检查结果还是指末血糖？如为指末血糖，则不能排除末梢循环灌注差导致血糖假性降低。 3. 高血压 患者这么高的血压，有没有排除脑血管意外？患者突发低血压，不考虑心源性的话，中枢性？脑干有没有梗死？心电图如何，有没有主动脉夹层？ 4. 高血象 这么高的血象，应该首先考虑感染，发热情况不明，其他感染指标如超敏 CRP 及降钙素如何？入院时并无感染性休克的征象，入院后才爆发？ 死亡直接原因是休克 病情分析 感染（重症感染乃至感染性休克可能）加上摄入不足，导致患者入院前已处于休克前期，机体处于严重的代谢失衡及部分失代偿状态，出现低血糖、心肾肺功能异常的一系列表现。 此时血压之所以升高，考虑是休克前期全身血管，特别是微血管痉挛的自身输血状态的表现。 2. 入院后处理 治疗上未评估患者容量情况而仅仅强力利尿治疗，可能是导致病情恶化的主要因素。患者入院已有呕吐、摄入不足、低血糖，此时处于血容量不足的状态，继而出现严重的肾前性少尿，肾功能损害。21:00 血压降至 125/74 mmHg，下降超过 40 mmHg，已进入休克失代偿期，这个阶段就需要快速补液补充血容量提升血压了。 22:00 血压 90/55 mmHg，检测血糖 12.2 mmol/L。此时患者状态平，一小时后患者血压全面崩溃，迅速死亡！其实临床上没有突然的病情变化，只有没有被注意到的病情变化。在明确肾功能异常的具体病因之前而利尿处理，未能及时补液纠正休克，由此加重病情。 3.?血钾异常 饥饿状态下，患者血容量减少，血糖低值，血钾不稳定（细胞内及细胞外都在不断变化中），通过补糖，血糖曾一度升高，胰岛素反应性地起作用，血中葡萄糖被转入细胞内，血中的钾离子也随之改变，可能出现严重的血钾异常。 4. 综合分析 患者死亡的直接原因是休克，整个病程就是一个休克由少灌少流，多灌少流最终到不灌不流的三阶段。导致休克的原因可能为肠梗阻、胰腺炎。主动脉夹层破裂出血的话病情进展会更快，不太像。患者腹痛原因不明，如进一步明确腹部彩超、泌尿系彩超、腹片，血气分析、淀粉酶、脂肪酶能更全面一些。 总结 对患者死因的考虑有四种意见： 严重低血糖状态下