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自建房建筑安全信息采集表 第一部分：基本信息 地址 市县（市、区）镇（乡、街道）村 组路（街巷）号 口产权人 □使用人 姓名/单 位 身份证号/ 机构代码 建筑层数 口 1层 口2层 口3层及以上 建筑面积 2 m 建造年代 □ 1980 年及以前 口1981-1990 年 口1991-2000 年年 口2011 年及以后 结构类型 口砖石结构（预制板） 口砖石结构（非预制板）口土木结构口混凝土结构 口窑洞口钢结构口混杂结构□其他 建造方式 口自行建造 口建筑工匠建造口有资质的施工队伍建造□其他 土地性质 □宅基地□非宅基地 第二部分：审批手续情况 宅基地手续 □有口无 规划建设手续 口有口无 竣工验收手续 口有口无 房屋登记手续 口有口无 第三部分：改造， 青况 是否改造 □否口是口改造1次 口改造2次及以上 改造内容 口楼顶加层 口周边扩建口楼内夹层 口改变承重结构口其他 （多选） 第四部分：用途i 攵变情况 是否用作经营 口是口否 主要用途： □餐饮饭店口民宿宾馆口批发零售口医疗卫生 口休闲娱乐口生产加工口仓储物流口出租屋 （多选） 经营审批手续 □有口无 第五部分：用能， 青况 采暖用能 □煤炭口电口液化气口天然气□其他 （多选） 炊事用能 （含生活热水） □煤炭口电口液化气□天然气□其他 （多选） 第六部分：安全， 青况 安全隐患初判 口基本安全 风险部位： 填报人（签