临床药理学抗心力衰竭药专家讲座.pptxVIP

第20章 抗心力衰竭药; 主要内容 CHF病理生理机制 抗CHF药品分类及CHF治疗策略选择 惯用抗心力衰竭药 ;3;心 肌 病 变;二、CHF时神经内分泌改变; 2.肾素-血管担心素(AngⅡ)-醛固酮系统激活: AngⅡ含有强大收缩血管作用，引发心室后负荷增加； AngII致使心肌细胞肥厚、细胞凋亡以及间质纤维化和血管、心室重构； 醛固酮使水、钠潴留，低钾，增加心脏负荷而加重CHF。 3.精氨酸加压素（AVP）增多。 4.血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多 。 5.其它。 ;7;一、抗CHF药品分类 肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制药。 β受体阻断药(β-blockers)。 利尿药(diuretics)。 强心苷类药。 扩血管药(vasodilators)。 非苷类正性肌力药。;二、CHF治疗策略选择;B期治疗策略： B期患者有心脏结构改变但无心衰症状。 B期标准治疗：血管担心素转换酶抑制剂(ACE I)加β受体阻断药。 假如不能耐受ACEI，可换用血管担心素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 。 合并有猝死高危险性，尤其是左心室射血分数＜ 0.3患者，预防性植入埋藏式自动复律除颤器（ICD），可经过降低心脏性猝死而降低总死亡率。;C期治疗策略: 同B期，即ACEI加β受体阻断药； 醛固酮拮抗药，用于中、重度心衰； 利尿剂和洋地黄用于改进症状； 合并有心脏收缩不一样时者，如QRS宽度≥120 ms者，采专心脏再同时化治疗（CRT）； 左心室射血分数＜0.35者，植入ICD。;D 期治疗策略: 基本药品治疗同C期； 血管扩张剂或正性肌力药品； 增加利尿剂剂量以改进难以控制心衰症状； 心脏移植； 不能进行心脏移植者，左心辅助装置可延长患者存活期。;13;一、肾素-血管担心素系统抑制药 【治疗CHF作用机制】 降低外周血管阻力，降低心脏后负荷。 降低醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 抑制心肌及血管重构。 对血流动力学影响。 降低交感神经活性。 ;（一）血管担心素转化酶（ACEI）抑制药;【药理作用】;【临床应用】 ACEI对各阶段心力衰竭者都有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭一线药品广泛用于临床，尤其是对舒张性心力衰竭者疗效显著优于传统药品地高辛。 ;(二)血管担心素Ⅱ（ AngⅡ ）受体拮抗??;【临床应用】;【药理作用】 CHF时, 醛固酮合成和释放比正常时增加4 倍以上； 醛固酮与Ang Ⅱ有相加作用，激活原癌基因，促进心肌和血管重塑； 螺内酯与ACE抑制药适用,可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能深入降低患者病死率，又能降低室性心律失常发生率。;【临床应用】 各种原因引发心室收缩功效不良造成CHF，在用了ACEI、β受体阻断药和利尿剂后仍有严重症状者，都可给予螺内酯。 ;二、β肾上腺素受体阻断药;【药理作用】 对β受体数量和敏感性作用； 反抗去甲肾上腺素和RAS 作用； 对心室功效影响 ； 降低心肌耗氧量、乳酸及提升作功纠正心肌细胞中异常Ca2+ ； 抑制细胞增生； 受体阻断作用。 ;【临床应用】 全部严重心力衰竭患者Ⅱ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用β受体阻断药,除非有禁忌证； 应及早使用。不要等到其它疗法无效时才用 。在ACEI 和利尿药基础上加用β受体阻断药。;【不良反应】 血压降低、心率减慢和暂时心功效恶化。能够经过采取其它抗CHF药品或暂时降低β受体阻断药剂量来防止； 长久用药后突然停药，可出现撤药反应。 ;【禁忌证】;三、 利尿药 ;【临床应用】 利尿剂不是CHF一线治疗药品； 有液体潴留、显著肺充血和外周水肿时才需要应用利尿药。;【不良反应】;四、强心苷;【使用方法】;四、强心苷;【临床应用】 CHF：用于以收缩功效障碍为主，对利尿药、ACE抑制药、β受体阻断药疗效欠佳CHF患者。对有心房颤东伴心室颤动心力衰竭疗效最正确。 一些心律失常：心房颤动、心房扑动 ；阵发性室上性心动过速。 不用于心肌梗死后心力衰竭。 ;【禁忌证】;【不良反应】 毒性反应； 胃肠道反应心脏反应； 中枢神经系统反应； 心脏反应。;强心苷中毒预防 剂量个体化； 亲密观察； 必要时监测血药浓度； 注意防止各种促发强心苷中毒原因。 ;强心苷中毒治疗 轻度中毒者，及时停用强心苷及排钾利尿药，中毒症状可自行消失。 严重者，治疗办法： 快速型心律失常者①氯化钾；②苯妥英钠；③利多卡因。 强心苷引发心动过缓解房室传导阻滞，可应用M受体阻断药阿托品(atropine)治疗。 地高辛抗体。;五、血管扩张药;【临床应用】 治疗和预防心绞痛； 用于急性心肌梗死； 用于CHF； 用于高血压急症。 ;肼屈嗪（hydralazine）