部分烈士含错杀被平反人员子女信息审核表.docxVIP

部分烈士（含错杀被平反人员）子女信息审核表 01姓名 02性别 □1男口2女 * 03民族 04出生日期 年 月日 05身份证号 06户口类别 口 1农村02城镇 07户口薄上住址：省市县（区） 08实际居住地址：县（区） 09牺牲者身份 □ 1烈士 口2错杀平反人员 10牺牲者姓名 11牺牲时间 年 月日 12批准烈士（平反）时间 年 月 日 13与牺牲者关系：口1父子 口2父女 口3母子 口4母女 14是否为持证人 口1是口2否 15证书编号 16健康状况：口1良好口2一般口3差 17生活状况：口1良好口2一般口3差 18婚姻状况：口1未婚口2已婚口3离异口4丧偶 19就业情况：口】在职口2不在职 20家庭情况：家庭人口人,其中①18岁（含）以下 人 ②60岁（含）以上 人 21医疗保障方式：口1新型农村合作医疗口2城镇居民基本医疗保险口3城镇职工基本医疗保险口4商业保险口5无 22养老保障方式：□ 1新型农村养老保险口2城镇居民养老保险口3城镇职工基本养老保险口4商业保险口5无 23住房情况：①房屋性质口1自有口2承租口3寄住②房屋面积： m2,房屋间数： 间③是否危房口1是口2否 24是否属于孤老 □ 1是口2否 25劳动能力 口1具备口2部分丧失口3完全丧失 26是否具有其他优抚对象身份：是口否口 27如第26项选择“是，请选填以下项目：□残疾军人口伤残公务 员口伤残人民警察口伤残民工民兵口享受定期抚恤烈属口因公牺 牲军人遗属口在乡老复员军人口带病回乡退役军人口参战退役人 员口参试退役人员 28是否享受低保待遇：是口否口 29是否享受五保待遇：是口否口 30联系电话 村（居）委会意见： 公章： 负责人： 年 月日 乡镇（街道）意见： 公章： 负责人： 年 月 日 县级民政部门审核意见：经审核，同意 该同志领取烈士子女定期生活补助费， 从 年 月起执行。 公章： 负责人： 年 月 日 填表单位: 负责人: 填表人: 填表日期: 年 月 日