RCA报告范例分析和总结.docxVIP

4 月 RCA 报告（缺陷、纠纷、意外事件、高频率的质量问题 ) 事件：给住院患者静脉输入过期药物 阶段 步骤 1 成立小组 2 事件调查 （4W1H1E） 内容 组长：董长敏组员： 4-7 人 What: 给住院患者静脉输入过期药物Where: 内三科 When:2014 年 4 月 14 日 9： 30 Who: 患者；护士 How:患者因直肠息肉注入我科行息肉摘除术，术后第三日，在输注止血药物时感觉不舒服，怀疑护士用错药物就仔细观察所注射药物时发 现 10%GS 过期 10 天，当时护士发现后药物已输注 100ml 左右，立即给予更换。 Extent: 科主任和护士长对患者进行赔礼道歉后， 患者同意进行相关检查，各项检查无异常，第三天患者仍诉全身无力，到医教科投诉，要 求赔偿。 时间序列表或叙事法 第一阶段： 调查条件 时 间 事 件 补充资料 确认问题  14/4 0  9:3 患者肠息肉摘除术 后第三日 主诉不舒服，发现输注的 10%GS 过期 10 天，护士立即给与更换， 查 T36.60C ，P84 次/ 分， R19 次 / 分， BP110/70mmHg 3 事件描述 15/4 8:0 0 15/415:00 16/4 8:0 0 4 事件定性 诉输注药物肢体肿痛 诉心慌 诉心慌， 肢体无力 给予其抽取血液进行细菌培养， 常规肝肾功能检查， 急查心电图， 均 无异常 急查心电图无异常，请神经内科会诊建议进行头部磁共振检查， 磁共振检查无异常后回家休息。 患者及家属到医教科投诉， 纠纷赔偿 及处理 严重护理缺陷 为什么会这么做？别人是不是这样做的？操作者是否按程序执行？操作程序本身有无问题？其他的环境情况、系统有无缺点？ 第二阶段： 确认操作程找出近端 序有无问题 原因 1 头脑风暴 2 鱼骨图 1、护士责任心不足，未按规范操作执行三查七对 2、药房配送液体离有效期太近，护士没注意查对，清点 3、科室未建立近效期药品的管理机制 4、科室忽视大型液体管理，存放量、存放要求无具体说明 第三阶段： 确认根本 原因  3 原因树 根据主要近端原因，反复问是什么情况让这种问题发生？一直追溯到能找到从根本上解决问题的方案为止，关键是找系统和管理的问题 1、未规范药品物品的检查机制 ，护理部及护士长督查力度不够 4 确认根本 2、未规定所有药品物品按先入先出的顺序摆放， 优先使用近效期药品 原因 3、未指定专人负责所有药品的效期审查； 4、护士安全意识差，责任心不强 重新规范药品物品的检查机制  措 施 how  方 法 what 1、护理部每月下科室督查药品管理 2、护理部完善药品管理，建立高危药品管理制度，药品分类管理制度 3、组织培训提高  时间 when 每月一次不定期 4 月 26 日 负责 人 who 护理部 护理部  地点 where 科室 护理部 第四阶段： 改进与评价  1 整改措施 （5W1H)  开展药品使用说明的学习 规范药品使用 科室人员药学知识及风险意识 4、科室实施药品分类放置，标识明确 每月 1 次；全员全覆盖 1、坚持药品“先入先出”原则，按顺序摆放、使用药品 2、定专人负责所有药品的有效期审核 护士 4 月 26 日 长 科室 5 月 1 日开 护士 科室始 长 每月质评 护士 会 长 科室 5 月 1 日开 治疗 治疗 班护 始 室 士 5 月 1 日开 吴霞 治疗始 玲 室 建立了药品效期登记本，保证了近效期药品先使用，杜绝浪费 提高了科室护士用药安全意识 规范了药品的管理，提高了用药安全 2 效果评价 4 药物过期失效、药物混放、存储不当、基数不符及毒麻限制药品管理失误等发生逐渐减少