病历书写要求专题宣讲.pptxVIP

病历书写要求病历书写要求专题宣讲第1页病历 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，它记载着患者诊疗信息，是临床医生医师依据问诊、查体、辅助检验以及对病情详细观察所取得资料，经过归纳、分析、整理，书写而成疾病资料档案。病历书写要求专题宣讲第2页病历书写要求专题宣讲第3页一、病案首页与大病历一致病历书写要求专题宣讲第4页防止漏诊病历书写要求专题宣讲第5页 入院病情：指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为以下四种： 1.有：对应本出院诊疗在入院时就已明确。 2.临床未确定：对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。 4.无：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。比如：患者出现围术期心肌梗死。病历书写要求专题宣讲第6页 注意： 1.无药品过敏史时一定要把“药品过敏”前面“√”去掉 2.血型、Rh记住选择 3.责任护士署名病历书写